食管癌单纯手术治疗疗效欠佳。术后辅助化疗、放疗价值不肯定。术前新辅助化疗也存在较大争议。
1食管癌新辅助同步化放疗
年前国外相继发表了多项术前新辅助化放疗与单纯手术的前瞻性随机研究结果，总的来说，生存获益幅度较小，而有关食管鳞癌的研究则更少。年发表在《新英格兰医学杂志》的CROSS研究无疑是近几年来食管癌多学科治疗中为数不多的佳作。T1N1M0或T2~3N0-1M0患者随机分为单纯手术组和术前新辅助化放疗组（三维适形放疗41.4Gy/23次+每周同步PC（paclitaxel50mg/m2+CBPAUC2，d1,8,15,22）方案化疗），共入组例，与单纯手术组比较，新辅助化放疗组R0切除率从69%提高到92%（P0.），中位生存时间从24月提高到49.4月（HR0.，95%CI,0.-0.，P=0.），pCR29%。入组的患者中有25%鳞癌患者，亚组分析：鳞癌患者更能从新辅助化放疗中获益：pCR49%，死亡风险比HR0.(0.-0.)，P=0.。这种生存的获益被最近来自中国的一项前瞻性随对照研究所进一步证实，而且生存获益与CROSS研究非常接近（HR0.71，95%CI0.52-0.98，P=0.）。
2新辅助治疗目标
CROSS研究详细描述了治疗失败形式：总治疗失败从58%下降到35%，无论局部区域复发（34%vs14%）和除腹膜以外的远处转移（35.4%vs28.6%）均明显下降。稍晚发表的FFCD的研究结果尽管在主要研究目标OS上是一个阴性结果，但同样显示术前新辅助化放疗（45Gy+同步PF方案化疗2周期）明显降低总复发率（36.4%vs28.6%）和局部区域复发率（28.9%vs15.3%），新辅助化放疗潜在的生存获益可能被过多的围手术期死亡而抵消。CROSS研究中采用的化疗方案为每周紫杉醇+CBP，其强度不足以杀灭远处潜在的转移病灶，因此，研究结果显示的远处转移下降更多可能是新辅助治疗降低肿瘤转移的能力或降低因局部区域复发而引起的继发远处转移。尽管至今没有新辅助化疗与新辅助同步化放疗的前瞻性随机对照研究，但新辅助化疗对局部肿瘤效应较低：R0切除率在60%左右，稍高于单纯手术；pCR小于5%；延缓复发时间，但不能改变治疗失败形式。而多项研究显示：新辅助治疗R0切除率、pCR及肿瘤降期与预后明显相关。与食管腺癌不同，食管鳞癌术后失败形式以局部区域失败为主，尤其是中国食管癌患者病变大多位于胸中上段，手术难度大、彻底性较难保证，在术后辅助治疗价值不肯定情况下，如何优化新辅助治疗方案，在不显著增加毒副反应前提下，提高R0切除率、pCR率进而改善预后是新辅助治疗追求的目标。
3放射治疗剂量与疗效
不能手术的食管鳞癌同步化放疗其局部肿瘤控制作用优于序贯治疗。研究显示食管鳞癌术前序贯化放疗不能改善生存率。同步化放疗中化疗药物的疗效已经达到瓶颈，同步化放疗基础上加用分子靶向药物也不能改善预后，因此，提高放射治疗剂量成为最常用的手段。大多数上皮性肿瘤在某一个剂量范围内具有剂量-效应关系，但在放射治疗联合化疗这种治疗模式中这种效应可能会降低。一项比较同步化放疗中放射治疗剂量与疗效关系的前瞻性随机对照研究显示放射治疗剂量从50.4Gy增加到64.8Gy局控率和生存率未相应改善。而且，回顾性研究显示：50Gy以上根治性同步化放疗后局部失败患者行挽救性手术，具有较高围手术期并发症发生率及死亡率。因此，术前新辅助同步化放疗放射治疗剂量一般在40-50.4Gy之间。一项对-年间发表的26项临床研究共例术前新辅助化放疗的系统分析显示：放射治疗剂量与pCR率具有正相关。Ordu等回顾分析例新辅助治疗后达pCR的食管鳞癌患者，放射治疗剂量30-30.6Gy、39.6-40Gy和44-45Gy的pCR率分别为13%、38%和67%（p=0.）。来自意大利的研究也发现提高剂量（30Gy→50Gy），R0切除率提高，pCR也明显提高。但上述结果均来自回顾性研究，而最近二项前瞻性研究显示：较低剂量（40Gy/20F或41.4Gy/23F）同步化放疗在鳞癌患者pCR均超过40%，R0切除率达90%以上，3年生存率接近70%，且照射野内复发率仅5.2%，似乎40Gy左右剂量即可达到较好疗效。早先CALGB研究采用较高的放疗剂量50.4Gy同步PF方案化疗，入组病例在分期、病理类型等与CROSS研究非常相似，全组pCR40%优于CROSS研究的29%，3年生存率70%也优于CROSS研究中的60%。因此，在40-50.4Gy这个剂量区间是否存在剂量效应关系须前瞻性研究结果加以证实。
4放射治疗剂量与毒副反应
在食管癌术前同步化放疗这种治疗模式中探索放射治疗剂量尤其重要，因为放射治疗剂量不仅与疗效相关，而且影响术后进程。前瞻性随机对照研究显示：尽管术前化放疗与术前化疗在术后并发症发生率无明显差异，但前者严重并发症发生率更高。尤其是食管鳞癌，术前同步化放疗死亡风险更大。来自法国的一项比较同步化放疗后手术与非手术的前瞻性随机研究中，术前治疗组术后30天内死亡率11.3%，而另一项新辅助治疗与单纯手术的对比研究中，新辅助治疗组术后死亡率11.1%，单纯手术组仅3%。术后并发症发生（如吻合口瘘、吻合口狭窄、肺炎等）影响患者生活质量，术后死亡率增加抵消新辅助治疗带来的潜在益处。尤医院，新辅助化放疗对手术过程及术后的影响更为明显。中国食管癌病理类型与法国非常相似，也以鳞癌多见，其发生与烟酒关系密切，因此，他们的经验非常值得我们借鉴。在威胁生命的并发症中尤以呼吸系统、心血管系统并发症发生率最常见。而最近二项前瞻性研究结果显示新辅助化放疗耐受性好，术后并发症发生率和术后死亡率未明显增加，除了严格的病例筛查外，较低的放射治疗剂量（40Gy左右）可能也是需要考虑的因素之一。来自法国的研究采用的放疗剂量45Gy，术后死亡率11.1%。CALGB研究放疗剂量50.4Gy，3度以上毒性反应发生率是相当高的。因此，通过提高放射治疗剂量而改善生存的同时也需要考虑有可能带来的围手术期并发症发生率和术后死亡率的增加。
5结束语
基于放射治疗剂量与疗效和围手术期并发症发生的密切关系，而目前国内外各家采用的放射治疗剂量差异较大，新辅助放射治疗靶区也不统一，采用的放射治疗技术参差不齐。为此，在现有的放射治疗技术支持下（调强放疗），须有一项前瞻性随机对照研究来确定理想的放射治疗剂量。目前，医院发起的一项比较低剂量（41.4Gy）与高剂量（50.4Gy）新辅助同步化放疗的前瞻性随机对照研究正在进行中（NCT），研究结果将为我们确定理想的放疗剂量提供依据。
裘国勤赞赏
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