甲状腺手术中气管、食管损伤预防及处理
王卓颖
原文转载于《中国实用外科杂志》
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甲状腺手术中气管、食管的损伤比较少见。好发于肿瘤局部压迫或再次手术病例。完善的术前检查，了解肿瘤与气管、食管的关系是预防的关键。损伤的修复需根据不同的缺损范围，采用局部缝合或转移皮瓣等方法治疗。
甲状腺肿瘤；手术并发症；气管；食管
作者单位：医院头颈外科复旦大学上海医
学院肿瘤学系复旦大学甲状腺肿瘤诊疗研究中心，上海
通讯作者：王卓颖，E-mail：wangzhuoying
shca.org.cn甲状腺由于其特殊的解剖位置，与颈部气管和食管关系较为密切，但甲状腺手术中气管、食管损伤临床上还是比较少见的，多因甲状腺病灶较大，或再次手术局部粘连等原因引起。近年来，由于腔镜辅助下的微创甲状腺手术的增多及超声刀的广泛使用，气管及食管损伤的报道有增多的趋势［1］。
1气管、食管损伤的易发原因
（1）最常见的原因是甲状腺肿瘤较大，病史较长压迫气管食管，或反复出血囊变造成局部渗出粘连，或胸骨后甲状腺肿瘤。（2）甲状腺恶性肿瘤或中央区转移淋巴结累及颈部气管或食管。（3）再次手术的病人由于局部手术瘢痕造成的组织粘连，解剖结构不清，暴露较差，术前未行预防措施。（4）部分少见病变易被误诊为甲状腺肿瘤，如气管肿瘤，食管憩室等。（5）腔镜辅助的甲状腺肿瘤微创切除手术中由于局部视野较小，操作相对困难，且超声刀产生的高温也可造成气管或食管的损伤。
2气管、食管损伤的预防
甲状腺手术要避免颈部气管及食管的损伤主要应以术前和术中预防为主。术前需仔细询问病史，了解有无呼吸困难、声音嘶哑、痰中带血、进行性吞咽困难等。考虑甲状腺肿瘤较大、病史较长、病灶范围较广、与气管或食管关系较密切，则应完善各项检查，尤其是颈部CT的扫描，观察肿瘤是否造成气管、食管的移位、压迫；或有气管、食管的侵犯，并了解侵犯的范围。必要时需进一步行食管钡餐造影、纤维内窥镜检查（包括喉镜、气管镜或食管镜），可以鉴别非甲状腺来源病变，如食管憩室等；可以观察气管腔内或食管黏膜层有无肿瘤侵犯；可以了解气管或食管受侵的范围和长度，以便术前制定切除及缺损修复方案。另外，在术前准备时，如考虑甲状腺肿瘤与食管关系密切或食管有受累困难，则应预先留置胃管，可以在术中作为标志帮助术者确定食管位置防止误伤，或在食管缺损修复后做鼻饲肠内营养之用。
3甲状腺手术中注意事项
术中手术者需要熟悉颈部解剖，手术野应暴露充分。对既往有手术史而导致局部组织粘连较重者，宜从未手术区域入路，首先显露正常解剖结构中的气管或食管外壁再顺势切除肿瘤以免误伤。若术中由于肿瘤累及的原因需切除部分气管软骨环组织，则需确认有无气管内膜破损，若破口位于气管导管气囊下方可以生理盐水冲洗伤口可观察局部有气泡产生，应及时加固缝合，并用邻近肌肉脂肪组织覆盖吻合处；如气管切除缺损较大，根据不同情况可考虑行局部造口，皮瓣修复或气管环形切除端端吻合术。如遇甲状腺肿瘤较大，压迫时间较长，术中分离气管壁时需注意保留气管壁的血供以避免因局部缺血造成气管软化，局部皮肤悬吊可以帮助保持气管通畅，临床上出现气管软化塌陷情况罕见，一般是由于局部引流不充分造成的血肿压迫所致。术中如已行气管缺损修复的病人，尤其是气管端端吻合术者，术后应保持头低位，避免后仰过伸动作，适当的气道湿化，化痰镇咳治疗防止出现缺损修复处破裂；少数病人修复部位较高接近环状软骨者，可出现迟发性的喉头水肿，呼吸困难，须及时对症处理。甲状腺癌的中央区转移淋巴结较甲状腺原发肿瘤更易累及食管，若术中发现肿瘤仅累及食管肌层未侵及黏膜，可考虑直接行肌层切除局部缝合加固避免形成憩室；如黏膜层同时受累，缺损不大可行分层纵向缝合加固，局部肌肉脂肪组织填塞，只要保留足够宽的黏膜以免造成术后食管狭窄；若食管缺损较大或累及环后区，则需行皮瓣修复或胃代食管手术。腔镜甲状腺微创手术中，应保持视野暴露清晰充分，避免在局部渗血较多的情况下盲目切割；超声刀使用中应避免高温长时间接触气管或食管壁，防止气管或食管的损伤或影响局部组织的血供［1］。
4气管、食管损伤的处理方式
气管损伤的术后表现多为引流管漏气或出现皮下气肿，咳嗽后气肿加剧，未及时发现可加重导致纵隔气肿，呼吸困难。如破口较小，漏气量不大，局部气肿经引流可控时，可行局部加压包扎同时强负压吸引，待周围软组织粘连后可自愈。如症状持续无改善，或气管漏口较大时须及时再次手术修补：单纯气管壁小范围破损可直接拉拢缝合；如气管壁缺损无法直接缝合，但缺损长度＜1.5cm，可直接在缺损处行气管造口，待后期堵管无呼吸困难后拔管，切口自行闭合或Ⅱ期修复；如气管壁缺损较大但未过中线或环状软骨受侵，可以带蒂胸锁乳突肌骨膜瓣或胸大肌肌骨膜瓣修复缺损；如气管全周受侵，则宜行气管袖状切除端端吻合，无须行气管造口；如气管缺损超过8个气管环或长度4cm，端端吻合有困难时，则只能行全喉切除气管永久性造口［2-6］。较小的食管损伤术中有时较难及时发现，常在术后2d病人进食后才出现症状，多表现为病人体温升高，伤口局部红肿渗出，引流液颜色混浊或有食物成分流出。一旦诊断食管瘘，则需立即禁食，改用静脉营养或鼻饲营养，抗炎对症治疗。缺损较小时，可在充分引流的前提下行保守治疗，小的漏口可自行愈合。如缺损较大，或保守治疗无效时，则须再次手术，清创后直接行双层缝合，外层再用邻近的带状肌或胸锁乳突肌加固修复，局部留置引流管；如缺损范围较大，无法局部修复时，则须行食管切除胃代食管手术［7-9］。气管食管同时损伤而导致的气管食管瘘是甲状腺手术最严重的并发症之一，处理不及时可因气管误吸导致肺部感染，严重者可因窒息而危及生命。上消化道造影可帮助明确诊断。气管食管瘘一般均需再次手术修复，缺损较大者多需复合皮瓣分别修复气管膜部和食管缺损，如折叠的带蒂舌骨下肌皮瓣等。
?参考文献?
［1］PandeyCK,SinghN,GoyalP,etal.Trachealinjuryduringendoscopichemithyroidectomy［J］.JLaparoendoscAdvSurgTech,,11(1):43-44.
［2］DamroseEJ,DamroseJF.Delayedtrachealrupturefollowingthyroidectomy［J］.AurisNasusLarynx,,36(1):-.
［3］ConzoG,StanzioneF,PietraCD,etal.Trachealnecrosis,oesophagealfistula:unusual哪里看白癜风最专业贵州白癜风医院哪家好
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