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病例提供
曹艳辉付佳佳
天津医院营养科
（天津）
首发于：亚太临床营养杂志中文版
已授权《中国临床营养网》转载
食管癌是我国高发恶性肿瘤，发病率和死忙率居男性恶性肿瘤第四位，女性第六位，农村高于城市，新增病例数和死亡人数均居世界首位，男性高于女性[1,2]。食管癌发病早期没有特异性症状，三分之二以上患者在确诊时瘤体已无法切除或者已有远处转移。对此类患者采取姑息治疗，以延缓肿瘤进展，提高生存质量[3]。
食管癌患者营养不良发生率更高，60%~85%的食管癌患者存在不同程度营养不良，居所有肿瘤第一位[4]。吞咽困难是食管癌最主要和突出的表现，早期有吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难、先对固体食物而后半流质、流食食物亦有困难，摄入食物减少，肿瘤消耗而带来的一系列营养不良症状明显[5]。
随着社会老龄化的进展，超高龄患者逐渐增多,超高龄患者多合并心、肺功能障碍及代谢性疾病，器官功能出现不同程度的衰退，身体的变化会影响营养的摄取、消化、吸收能力[6]。超高龄患者多病共存，充斥在整个治疗、康复全过程。治疗难度大，规范的营养支持可以提供良好的保障。以下就一例晚期食管癌超高龄患者的营养支持治疗病例报道如下：
一：病例资料
老年男性89岁，主因“食管癌恶性肿瘤放疗后5月余，伴吞咽困难半月余”于年5月5号入住干部病房，既往病史：冠心病（冠状动脉PTCA+支架术后），心率失常（陈发性房颤），高血压2级，喉阻塞，高尿酸血症，放射性肺炎，下肢静脉血栓形成，结节性甲状腺肿，慢性胃炎，贲门失弛缓症，食管憩室，脂肪肝，慢性胆囊炎，陈旧性腔隙性脑梗死，老年性白内障术后，肠切除吻合术后等。复查PET/CT提示：食管上段管壁增厚并代谢增高，符合食管癌影像表现并诊断为食管癌-颈部淋巴结转移。
入院查体：基本生命体征尚可，颈部可触及肿大淋巴结，质硬，活动度差，颈部疼痛，颈部皮肤颜色呈暗红色，颈部肿胀变形，肿胀高度齐下颌水平，下腹部正中、左下腹及右下腹可见长约24cm、21cm、5cm纵行切口瘢痕，莫氏征（—），肝肋下未及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝及双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min，未闻及气过水声，双下肢轻度水肿。
入院后经多学科会诊，根据病情发展需要前后给予行下胃管、气管切开术、白内障手术、胃造瘘术、PICC术。患者处于肿瘤晚期，明确采取姑息保守疗法，气管切开术后常规护理，给予清洗内套管、气道湿化，抗感染、雾化吸入、气管滴注、造瘘口及时换药及营养支持治疗。
患者由于肺感染逐渐加重，病情反复，出现感染性休克，急性肾功能衰竭，给予血液滤过，抗休克等治疗效果不明显，于年1月5日6时37分抢救无效而死亡。
1.1营养状况评估入院当天多学科会诊，营养科成立营养支持小组，采用24h膳食回顾法调查患者饮食入量，估算热量为kcal，为目标量63%，完成人体指标（身高、体重、围度、握力、三头肌皮褶厚度）测量。进一步进行营养筛查：NRS评分为4分，采用PG-SGA量表完成营养状况评定：定量评分为8分，定性评分B级。患者存在营养风险，开始制定营养干预计划。
1.2营养干预患者营养支持方案遵循营养不良五阶梯治疗模式[1]，同时结合患者疾病特殊性个性化治疗。营养治疗周期为20个月。每日推荐能量供给总量为25kcal/kg，确定目标量~kcal/d[7]。（表1~3）
第1阶段：营养咨询+口服营养补充（ONS）。入院后口入半流食，指导患者以鸡蛋羹、稠粥、面汤为主，一日进食5次，进食中细嚼慢咽，警惕呛咳和误吸，规范营养查房，记录饮食摄入量，经强化营养教育和咨询指导后，经口摄食不能满足目标热量的60%，予以口服营养制剂补充（自备肠内营养制剂+乳清蛋白粉），热量维持目标量kcal，蛋白质80g，根据营养指标随时调整口入量。
第2阶段：完全肠内营养（TEN）。患者吞咽疼痛缓解，但仍有吞咽困难，伴有呛咳，并且口入摄食量不足目标量的60%。年6月24日予胃管置入术，鼻饲饮食，按照由低浓度到高浓度，由少量到多量的原则，给予整蛋白营养制剂，手推注营养液，观察胃肠道耐受能力，无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。热量目标维持~kcal，蛋白质82g，热氮比:1。原发性肿瘤的扩散，肿瘤堵塞食管，出现呼吸困难，行气管切开术，同时普外科医师采取手术放置胃造瘘，继续给予完全肠内营养。
第3阶段：完全肠外营养（TPN）。长期护理过程中，家属自行多加推注食物液体物质，造瘘口闭合不完整渗液过多，出现瘘口周围红肿，范围较大，瘘口周围皮肤暗红，渗出液较多，经多学科会诊后决定保护肠内营养途径，于年12月30日行PICC术给予完全肠外营养，暂停肠内营养，采取“全合一”模式予以个性化静脉营养（包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和液体），起始热量kcal，一周后达到目标热量kcal，蛋白1.3g·kg-1·d-1进行配置，每日同步24h输注。提供热量根据每天输注情况和出量的监测调整，完全肠外营养持续28d。
第4阶段：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）。在给予肠外营养支持过程中，持续
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