导语：在年5月6日召开的中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛上，来自福建医院万建新教授“对深静脉置管的类别及选择”做了精彩的报告，对此《肾脏时讯》Linda对万教授进行了专访。
福建医院万建新教授
大会发言概述：深静脉置管的类型与选择深静脉置管是血液透析血管通路的重要组成。许多患者需要临时深静脉置管（即用无隧道无涤纶套导管或俗称“临时导管”），例如急性肾损伤的患者需要在较短时间（一般2周左右）内进行血液净化治疗以度过少尿期。对于需要置管超过4周的患者，目前国际指南推荐采用带隧道带涤纶套导管（或俗称“长期导管”）。临时导管由于材料问题，以及没有隧道和涤纶套，容易引起感染和血栓形成等并发症，留存时间不能太久。与临时导管相比，长期导管在短期内的并发症较少，应该根据导管留置时间合理选择这两种类型的深静脉导管。
医生的水平和技巧对于深静脉置管也有较大影响。临时导管手术熟练的医生才能够进行长期导管置管术。不论临时导管还是长期导管，穿刺的定位和引导都很重要，我们提倡在超声引导或定位下进行置管手术。置管失败可以带来多种并发症，有的并发症甚至可以危及生命。例如误穿到大动脉引起大出血、大血肿，或穿刺到胸腔引起血气胸。通过右心房、右心室置管的患者极易引起致命并发症。定位引导可以提高置管的成功率，在超声引导下可以及时发现血管位置和走向的变异，选择最佳穿刺点、穿刺角度、穿刺方向，直视目的血管进行穿刺。超声引导下穿刺是目前深静脉置管的基本提倡。
近几年置管时间在临时导管和长期导管的选择中非常重要。颈部临时导管能放置4周以内，股静脉仅能放置1-2周，少数卧床患者可以适当延长。临时导管放置过久会产生多种并发症。构建动静脉内瘘是维持性血透患者血管通路最主要的选择，动静脉内瘘从构建到成熟一般需要8周左右时间。如血管条件不好的高龄患者，动静脉内瘘的成熟需要更长的时间。这些患者若行颈内静脉或股静脉临时导管过渡，常常会超过临时导管的使用期限，所以，动静脉内瘘成熟的等待期目前提倡长期导管过渡。许多患者甚至血透护士认为临时导管只要能保证一定的血流量就可以持续使用，然而延长临时导管的使用极易发生血栓形成、感染等并发症，一些并发症可以造成严重损害，包括导致深静脉的废用。我们科室均严格按照指南建议选择深静脉导管类型。
本科室研究领域我们非常重视血管通路的临床研究。众所周知，血管通路是血液净化治疗的提前和重要组成部分。血管通路已被形象地比喻为是血液透析患者的眼睛和生命线。在临床实践中，医护工作者往往要等到患者出现动静脉内瘘狭窄或血栓形成从而影响血流量之后，才进行血管通路的评估并采取措施。此时，即使采取积极的措施，也有相当一部分患者还是要失去血管通路。我科近几年来注重血管通路建立之后的定期评估，通常每3个月对患者的动静脉内瘘行多普勒超声检查，若血管有失功的早期表现则进行干预，使用球囊扩张或者其他方法进行早期处理，以维护血管功能，保证足够的血流量。通过这种提前介入、定期评估患者的血管通路情况，可以达到持续保护和维持患者的血管通路功能。
此外，医院在血管通路建立和维护方面采取多学科协作形式（即MDT），参与的医生人员包括从事血液净化的肾内科医生、血管外科医生、介入科医生（还包括超声科医生）。在DSA下做球囊扩张等操作需要多学科的合作，仅凭肾内科医生的能力有一定的局限性。对于复杂的血管通路建立和维护，确实需要在外科医生的大力帮助和支持下完成。只有这样，肾内科医生才能逐渐成长和成熟起来，从最简单的手术开始，通过学习、实践、再学习、再实践，逐步掌握更多更复杂的血管通路技术。如今血液透析治医院，随着技术的成熟、管理的规范、患者的需求、医改的深入，血液透析治疗医院，以就近治疗为原则，往卫生院和社区医疗机构推进（包括建立独立连锁的血透中心）。随着血透患者存活率的提高，良好的血管通路已成为维持性血透患者的关键问题。血管通路失功将变得越来越突出。医院所承担的建立及维护良好血管通路的任务也将变得越来越繁重。国外已有很多医疗中心专门为血液透析患者构建和维护血管通路，社区医疗机构则主要承担完成透析的任务，这也可能是我们国家今后血液透析治疗发展的模式之一。
对年青医生培养的看法年青医生的培养首先需要看准苗子，好的苗子是指具有良好的修养、品德和团队合作精神，勤奋好学，并且吃苦耐劳，这点在肾内科血液净化领域尤其重要。肾内科医生通常要抢救大量危重患者和处理晚期病例，需要吃苦耐劳的精神。肾内科医生还要完成血液净化治疗的许多操作，包括动静脉内瘘手术、中心静脉置管和腹膜透析置管等，动手能力和领悟能力显得很重要。人才的培养要从规范的大内科轮转开始，打牢基础知识。肾脏疾病往往涉及水、电解质、酸碱平衡等问题，具有扎实基础和丰富临床知识才能够理解疾病的本质。
此外，肾脏病常常合并多种其它领域的疾病，肾内科医生需要掌握不同领域疾病知识才能承担起处理患者的医疗任务，我们也称之为一体化治疗。基本技能培养之后要根据每个年青医生的研究方向选择亚专业进行亚专科培训。比如我们科室有血液透析、腹膜透析、临床病理、原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病等方向的亚专业。各个亚专科的年青医生需要不断的再学习，在临床实践中再提高。经过住院医师规范化培训、专科医生培训、亚专科的深入学习，逐渐成长为合格的肾脏病专科医生。医生的培养周期很长，人才是最宝贵的资源。
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