导语
晚期头颈肿瘤放化疗失败以后，我们该如何救治这一类患者？
讲者：医院头颈外科张彬
组织瓣修复方法较多，主要包括：
局部瓣：仅有皮肤和皮下组织，真皮或皮下任意血管网；
区域瓣：附近皮肤、筋膜、肌肉、骨等组织瓣，具有轴型血管供血；
游离瓣：远地皮肤、筋膜、肌肉、骨等组织瓣，具有轴型血管供血。
外科修复的原则
外科修复最早的是阶梯原则，首先是先易后难——能用简单的方法解决就先用简单的方法修复，解决不了的情况下，再采取直接关闭、植皮、局部皮瓣，最后采用游离皮瓣的方法。
外科修复的阶梯原则
此外，还有修复最佳效果及舍近求远，因为大部分外科医生都清楚，好的皮瓣大部分位于四肢和躯干，正是基于此，头颈修复采取舍近求远原则，从距离头颈部比较远的四肢和躯干部位游离皮瓣进行修复，此外还有带蒂皮瓣的重新利用。
目前更重视的是外科重建修复原则——三角形原则，主要考虑的是患者修复处的外形、功能、安全三个方面。这是新的更加成熟的重建原则，影响修复和重建技术选择取决于医生个人的判断，通过对修复部位范围的大小采取合适的方法进行修复，还有医生的经验和对各种修复技术和皮瓣的掌握程度。综合起来就是：缺损分析，手术方式评价，确定手术目标，实施手术过程和结果评测这一系统的路径。
修复重建的三角形原则
头颈缺损修复和重建目的
进行头颈缺损修复和重建的目的主要是：关闭手术缺损，促进伤口即使愈合；恢复患者外形及进食功能（进食发音等几大重要的功能）；减少手术并发症（术后尽可能不产生口腔瘘及食管狭窄等）；保证术后放化疗等其他辅助治疗的顺利进行。
什么样的患者需要修复呢？
晚期肿瘤造成的缺损较大，自身无法关闭；
伤口自身关闭有可能造成并发症；
术后若不修复，外观及发声、进食等功能会受到极大损害。
目前，头颈部缺损的分类：
下咽及颈段食管
颌骨（上、下颌骨）
口腔（舌、口底、颊粘膜）
下咽颈段食管缺损修复下咽颈段食管缺损的修复根据喉是否全切及功能是否保护，分为两大类：
喉功能不保留：下咽颈段食管环周缺损、下咽部分缺损。
喉功能保护：梨状窝缺损、咽后壁缺损、跨下咽颈段食管缺损。
下咽及颈段食管缺损修复，也是张彬教授在讲座中重点讨论的部分！1喉功能不能保留（如行全喉切除，下咽切除）下咽环周缺损，应该采取什么方法修复呢？
最常见方法的是游离空肠移植术，比较古老的是胃上提咽胃吻合术（将胃缩成管状胃，上提至颈部），比较新的皮瓣技术是锁骨上岛状皮瓣，还有离股前外侧皮瓣移植术和胸大肌皮瓣等。
手术实例图：
游离空肠移植术
胃上提咽胃吻合术
锁骨上岛状皮瓣
锁骨上岛状皮瓣
下咽部分缺损，应该采取什么方法修复？
下咽部分缺损修复方法的适应症：
下咽最窄处小于4cm
根治性放化疗后
下咽部分缺损的修复可以有效避免术后咽腔狭窄和咽瘘并发症。
修复时以临近带蒂皮瓣为主，加宽下咽残余黏膜，主要有：胸大肌皮瓣、锁骨上岛状皮瓣、颌下皮瓣；另外还有游离皮瓣，报考游离股前皮瓣和游离外侧皮瓣。
手术实例图：股前外侧皮瓣修复下咽残余粘膜
锁骨上岛状皮瓣
胸大肌皮瓣
游离股前皮瓣
修复后的CT及外观效果
2喉功能保留喉功能保留，下咽后壁缺损修复：
对于下咽后壁，多数情况下是缝合关闭，当侵犯血管及喉咽，才会用皮瓣进行修复，即下咽后壁缺损修复。其适应症包括：下咽后壁T2、T3、T4病变；上界侵犯扣眼，下界达食管入口；喉结构完整，双侧声带活动；放疗失败后挽救治疗。皮瓣可以选择游离前臂皮瓣、游离股前外侧皮瓣及游离锁骨上岛状皮瓣。
手术实例图：
咽后壁+梨状窝外侧壁+部分食管入口缺损，锁骨上皮瓣修复
术后放疗后2年
喉功能保留，梨状窝缺损修复
梨状窝缺损修复可分为两类：梨状窝伴口咽缺损（颌下腺修复、颌下瓣修复、锁骨上皮瓣）和半喉半下咽缺损（主要使用游离前臂皮瓣进行修复重建）。
手术实例图：
梨状窝癌侵及舌根，带蒂颌下腺修复舌根及咽侧壁
颌下瓣修复（缺点是男性有胡须）
手术实例图：
半喉半下咽切除
喉功能保留，跨下咽颈段食管癌修复
在修复重建中，最复杂的是跨下咽颈段食管癌修复，比较难掌握，跨下咽颈段食管癌修复喉保留适应症和特点如下：肿瘤同时累及颈段食管和下咽两个解剖区；一侧的喉返神经和甲状腺受累及；气管膜部并无明显侵犯；环后区肿瘤上界距披裂≥2cm。对于下咽颈段食管癌，一般采取游离空肠进行修复。
上、下颌骨缺损的修复1上颌骨缺损修复对于上颌骨缺损，其缺损范围不同，修复方法也不同。临床上常用Brown分型可对上颌骨缺损分为四级。
上颌骨缺损Brown分型
Ⅰ型缺损Class1：主要是下颌骨及一些软组织和瓣膜的缺损，其修复可以使用前臂游离皮瓣进行缺损修复；Ⅱ型缺损Class2：主要是下颌骨下半部分缺损，主要是采用腓骨及其肌皮修复；Ⅲ型缺损Class3：整个下颌骨的缺损，目前主要采用3D打印技术进行修复；Ⅳ型缺损Class4：比较大范围的缺损，包括眼眶、面部及颅底的缺损，此时修复的重点不再是功能的恢复，而是通过修复保证其伤口的愈合，因此此时主要使用软组织进行修复，可采用腹壁下动脉穿支皮瓣进行修复。
上颌骨理想缺损修复的目标是：（1）填充上颌骨缺损，关闭口鼻腔交通；（2）恢复面中部组织器官功能（语言、咀嚼、吞咽等）；（3）提供面中部组织（上唇、鼻、颊等）必要的骨性支持；（4）修复面部外形。
总之，对于上颌骨缺损及修复，建议Ⅰ型采用前臂皮瓣修复，Ⅱ型采用腓骨骨肌皮瓣，Ⅲ型采用腓骨骨肌皮瓣+钛网，Ⅳ型采用穿支皮瓣（ALT、DIEA）。
2下颌骨缺损修复下颌骨缺损假如不修复，患者将无法进食及正常呼吸，无骨性支持，仅靠胸大肌进行修复仍然无法达到修复的目的。对于下颌骨较大的缺损，其位置较难固定，因此可采用3D打印技术联合腓骨及胸大肌进行修复。下颌骨缺损修复相对来说较简单，其主要包括腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣及双（多个）组织瓣。
口腔（舌、口底、颊粘膜）缺损及修复根据部位的不同，口腔癌手术缺损分为舌活动部缺损、全舌或近全舌缺损、口底缺损、颊粘膜缺损、磨牙后区缺损几类缺损。
颊黏膜癌洞穿缺损可采取腹直肌皮瓣进行修复，舌癌半舌缺损可采用前臂皮瓣修复，对于全舌切除，可采用腹直肌肌皮瓣造人工假舌进行修复。
手术实例图：
颊黏膜癌洞穿缺损，腹直肌皮瓣修复
手术实例图：
舌癌半舌缺损，前臂皮瓣修复
总结晚期头颈部肿瘤手术后缺损较大，首先术者必须掌握常见的皮瓣修复技术；其次术者根据自己的经验和条件选择合适皮瓣进行修复，或者与其他科室进行合作；最后，头颈鳞癌不仅仅是手术治疗，必须包括放化疗等在内的MDT综合治疗。本文整理：谢伟
校审及修改：王仁芳
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