食管是进食管道，起自咽部，终于胃，长为25-26cm。食管壁从里到外分别由黏膜(复层上皮)、黏膜下层、肌层(内层环状肌，外层纵行肌)和外膜组成，缺少浆膜层。食管分为颈、胸、隔和腹段(图3.5a,b)。
·颈段食管长4-5cm，位于颈4椎体和胸2椎体上缘之间；
·胸段食管长16cm，位于纵隔后方，向下达胸门椎体；
·隔段食管长1-2cm，对应于横踊食管裂孔的一小段食管。
·腹段食管长3cm，从横隔裂孔至贲门，即食管鳞状上皮和胃柱状上皮交界处。其前方与左叶肝表面的下缘相连，后方与腹主动脉和膈肌中角相连，右侧与肝尾叶相连，左侧与胃底部相连。腹段食管仅前方有腹膜覆盖。
图3.5a,b食管周围及其连接。食管为一肌性有褶管腔，长约25cm，有3个自然狭窄，第一个狭窄位于环状软骨水平，第二个位于T4椎体水平，气管分叉后方(为支气管和主动脉限制所致)，第三个位于T10椎体水平，此处为食管穿过横膈位置。食管有两个括约肌。称食管上括约肌和食管下括约肌。
吞咽功能是指一系列肌肉收缩推挤食物从口腔到胃的过程。急性食管炎通常发生在放射治疗开始后3个月内，在胸部肿瘤治疗中很常见，其发生率及其严重程度与所给放射总剂量、分次量以及任何形式的同期化疗有关。同期化疗或改变分割量可致15%-25%的患者发生严重的食管炎，以致需要中断放疗而进行入院治疗。晚期食管损伤较少见，因为很多胸部肿瘤的特异生存非常低。在长期生存者中，常规分割或大分割剂量递增治疗可能增加慢性食管损伤的发生率。因慢性损伤如气管食管漏或食管穿孔而死亡的患者只占该类患者的0.4%-1%。
与黏膜炎相关的吞咽困难和吞咽痛是最常见的食管放射损伤症状。尽管一些患者伴有进食困难，并在放疗后可以持续数周或数月，但在多数患者该症状通常轻而短暂，有时患者还会有胸部反射痛。内镜下可以区分急性放射损伤和慢性放射损伤，急性食管炎可以表现为黏膜弥散性红斑，黏膜变脆甚至靡烂，或两者兼而有之，还可见到溃疡。此阶段在组织学上可见到基底细胞坏死、黏膜下水肿、微循环退变。晚期放射反应，发生于放疗后3个月至数年，表现为程度不一的食管管状狭窄，其黏膜改变，出现慢性溃疡和气管食管瘘(表3.4)。
表3.4食管损伤的病理生理学
急性期
慢性期
基底细胞坏死
↓
黏膜下水肿
↓
微循环受损
广泛黏膜纤维化伴血管改变
照射剂量＞20Gy时，出现放射性食管炎。多项研究证实DVH参数中，食管累积剂量＞50Gy与急性放射性食管炎发生明显相关，也有部分研究结果显示，低剂量(如V30)与食管炎的发生有很强的相关性，这可能与技术差异有关。RTOG研究中，给予每天两次的超分割放疗，当照射剂量从60Gy增加到79.7Gy时，3级以上的急性放射性食管炎发生率为4%-9%。食管狭窄在照射剂量为50Gy时为1%，60Gy时则为5%；研究提示，食管受照长度与晚期毒性反应具相关性。Maguire等发现，患者食管接受≥50Gy照射体积≥32%时，晚期毒性反应增加。加速超分割放疗(60Gy/30f，2f/d)时，其表现症状急性食管炎的发生率增加至20%-30%。放疗联合同步化疗，增加急、慢性食管并发症的发生率及严重程度。Bradley等报道，接受＞55Gy照射食管面积、≥60Gy食管体积及同步化疗均与急性放射性食管炎发生相关。RTOG研究中，SBRT治疗Ⅰ-Ⅱ期非小细胞肺癌，放疗总剂量60Gy，分3次给予，对任何部位的食管，应将27Gy(9Gy/f)剂量的受照体积限制在45%以内。
纵隔区照射时，患者仰卧，双臂上举过头。可以采用个体化的定位系统、固定系统、呼吸控制装置(例如，真空系统、T型装置，有机玻璃模型)来减少治疗过程中的几何不确定性。
基耶蒂大学的肿瘤放射治疗医生和放射科医生开发了一种跨学科的、能在计划CT中切实可行的图像采集方法。做放疗计划CT时，建议每层用螺旋扫描采集图像，这样可以获得更高分辨率、信息量高于按顺序采集的影像。患者自由呼吸，几乎不用静脉增强造影。对于周围型肺癌，除了选择上述技术，还应同时考虑让患者平静呼吸，采取CT慢扫描(一次扫描为4s)技术，或使用4D-CT技术获取影像。
CT能提供两种配准定位像(topogram)，即前后和左右方向定位影像。
·纵隔：CT获取靶区范围从环状软骨(上界)到第二腰椎(下界)。
·纵隔：纵隔合适的窗宽为HU，窗位为+40HU，而对于肺实质，建议的窗宽是HU，窗位为-HU。
肿瘤放射治疗危及器官勾画/(意)塞法罗(Cefaro，G.A.)，(意)珍诺维斯(Genovesi，D.)，(美)佩雷兹(Perez，C.A.)编著;何侠等译.一天津:天津科技翻译出版有限公司，.7
书名原文:DelineatingOrgansatRiskinRadiationTherapy
ISBN-7--3-7
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