乳糜性胸水或称乳糜胸是指胸导管破裂、乳糜液漏入胸膜腔，可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁生命的严重病理状态。近年来，随着食管癌根治术清扫淋巴结范围的扩大和肺癌手术适应证的扩大以及对纵隔淋巴结清扫的重视，术后乳糜胸的发生率明显增加。乳糜胸多发生于术后3～5d，以胸闷、气促、心悸等为主要临床症状。检查有大量胸腔积液，呈黄色或乳白色，乳糜试验阳性。临床上常见的病因主要为外伤或手术伤，其治疗方法，尤其是保守治疗的好处和手术时机的选择，尚存在较大的争议。现将住院期间确诊乳糜胸的病人17例，早期应用短肽型肠内营养(EN)制剂进行营养支持的情况报道如下。1资料和方法1．1一般资料本组17例乳糜胸病人均来源于心胸外科，其中肺癌术后10例，食管癌术后5例(食管主动脉弓上吻合4例，颈部吻合1例)，外伤术后2例。其中男12例，女5例，平均年龄为(47±15．3)岁。发生乳糜胸的时间均在术后2～5(平均4．1)d。17例病人乳糜定性均为阳性。EN治疗前17例病人血清总蛋白(TP)为(56．14±7．1)g/L、清蛋白(ALB)为(30．7±5．3)g/L、前清蛋白(PA)为(．5±20．6)mg/L、血红蛋白(Hb)为(89．7±15．3)g/L，均低于正常值。球蛋白(G)为(36．7±5．3)g/L，高于正常值。1．2方法临床观察对临床确诊的17例乳糜胸病人，保持胸腔引流通畅，准确记录每天乳糜液的丢失量，并监测有无心率加快、胸闷和憋气等缺氧症状。营养支持治疗对17例乳糜胸病人早期应用短肽型EN制剂(立适康，西安力邦公司产品)作为保守治疗的主要措施。所选择的短肽型EN制剂，脂肪以中链三酰甘油(MCT)为主，双氮源(85%短肽+15%氨基酸)，并含有谷氨酰胺(Gln)mg/g。能量分布:蛋白质17．2%，脂肪4．6%，糖类78．2%。麦芽糖糊精、酪蛋白肽、低聚异麦芽糖、Gln、玉米油MCT、复合维生素和复合矿物质等成分组成。病人在术后2～5d出现胸腔积液，且乳糜试验阳性时，以短肽型EN制剂进行EN支持。对病人的胃肠道功能、应激状态及能否自主摄食进行评估，采用从小剂量、低浓度开始经口或经鼻胃管重力滴注方式给予EN支持。根据病人胃肠道耐受情况，结合每天乳糜液引流的量、质、色以及生化指标的变化拟定个性化方案，及时增加热量。若乳糜液持续性减少，在短肽型EN制剂中添加“立适康”乳清蛋白(成分为蛋白质72．0g/g、脂肪5．3g/g、糖类13．4g/g)20～30g/d，以改善病人的营养状态。营养支持早期EN不能满足能量需求的，则辅以肠外营养(PN)支持，其中脂肪乳剂采用中/长链(MCT/LCT)脂肪乳。手术指征病人在保守治疗时，持续乳糜漏液＞0ml/d超过1周，或每天乳糜液减少量＜ml或每天总量减少＜15%者，就停止保守治疗，改行手术治疗。统计学方法数据采用SPSS11．0软件进行分析，以x±s表示，两组间比较采用t检验。P≤0．05为差异有显著性统计学意义。2结果一般情况17例病人中15例均按治疗计划完成，乳糜漏液＜50ml/d时拔管，平均拔管时间为10．9d。其余2例病人乳糜漏液0ml/d持续1周以上，改为手术治疗而治愈。17例病人对短肽型EN制剂均有良好的耐受性，未发生与EN支持相关性并发症，如腹胀、腹痛、腹泻和胃食管反流等。2例手术治疗的病人，对手术创伤有良好的耐受性，无感染及切口愈合延迟。生化指标15例病人经14d的短肽EN制剂营养支持治疗后，TP、PA、Hb与治疗前比明显提高(P＜0．05)，G明显下降(P＜0．05)，见表1。3讨论手术病人由于创伤应激、禁食、营养物质的代谢异常，常出现营养不良。营养不良将导致病人细胞、器官生理功能、生存率及对治疗的耐受性下降。营养支持可改善病人的负氮平衡，维持细胞代谢，参与机体免疫、生理功能的调控，加速组织修复，促进病人康复。乳糜胸的保守治疗一方面可作为实验性治疗，通过限制脂肪的摄入以减少乳糜液的生成，促进胸导管的愈合;另一方面通过改善病人的营养状态，为进一步手术治疗作必要的准备。目前，保守治疗仍以传统的方法为主，如禁食加PN支持3～7d后给予高蛋白、高热量、低脂肪膳食。在临床实践中存在以下缺点:①禁食加PN可加重肠道功能障碍;②病人在高应激状态下，胃肠道功能难以耐受高蛋白、高热量、低脂肪膳食;③膳食中脂肪的质和量缺乏有效地控制手段;④一旦保守治疗无效，势必造成机体营养、代谢和免疫功能的障碍，增加手术治疗的风险。
对乳糜胸病人在早期应用短肽型EN制剂作为保守治疗的主要措施，与传统方法相比有更好的耐受性和可操作性。危重症病人对短肽型EN制剂中的二肽、三肽有很好的耐受性，可通过肠黏膜直接吸收，为机体提供适量的营养底物。所含的Gln直接为肠道提供能量，尤其是在应激状态下，肠黏膜快速生长和分化细胞的条件必需氨基酸能诱导热休克蛋白(heatshockprotein，HSP)的产生，提高细胞的应激能力，有重要的免疫调节和促进肠道复苏的功效。MCT通过门静脉吸收，快速供能，不参与乳糜液的形成，有利于胸导管的自愈。病人应激状态和营养的改善，为进一步的手术治疗作必要的准备。
本实验结果显示，17例病人对短肽型EN制剂有良好的耐受性，无EN支持相关性并发症的发生。17例病人中15例均按治疗计划完成，乳糜漏液＜50ml/d时拔管，平均拔管时间为10．9d。经过14d的保守治疗后，TP、ALB、PA、Hb与治疗前比明显提高，提示病人的营养状态明显好转;球蛋白较治疗前下降，表明病人的应激状态改善。其余2例病人乳糜漏液0ml/d持续1周以上，改为手术治疗后治愈，且对手术有良好的耐受性，无感染和延迟切口愈合。
应用短肽型EN制剂作为乳糜胸保守治疗的主要措施，在乳糜胸病人肠道复苏、胃肠耐受性、营养状态的改善、脂肪控制等方面，是传统的保守治疗方法不可比拟的。同时，也可避免病人二次手术的创伤，缩短住院日、降低费用，节约医疗资源。
重型颅脑损伤病人的主要并发症和病死原因是肺部感染。重型颅脑外伤后病人常持续昏迷，可出现痰液增多，但缺少咳嗽及自主体位引流。应用甘露醇脱水后导致痰液黏稠，使肺部氧交换障碍，加重脑水肿。颅内高压又可引起神经源性肺水肿，出现急性呼吸窘迫综合征，导致呼吸功能紊乱，造成恶性循环。现已有研究证实，肠源性感染可导致肺部炎症反应，诱发肺部感染。本研究也证实，EN组病人肺部感染的发生率明显低于PN组，一方面是因为EN可以维持肠道黏膜的完整性，改善肠道屏障功能，防止菌群易位，增强机体免疫功能，减少肠源性肺部感染的发生;另一方面与EN给予方式有关。我们采用营养输液泵控制输注速度，起始速度较慢，待病人胃肠道能完全适应后，逐渐增加速度，采取24h匀速输注。改变病人体位，常规抬高床头，鼻胃管置入深度在60cm以上，减少胃内容物反流的发生。若病人胃肠蠕动功能差，适当给予胃肠动力药，促进胃肠蠕动，增加病人的耐受性，尽可能减少呕吐腹胀的发生，从而降低误吸性肺炎的发生率。
总之，EN支持可以改善重型颅脑损伤病人的营养指标，减少肺部感染发生率。大多数学者认为，对于重型颅脑损伤病人及早给予EN治疗，对改善病人的营养状态和胃肠道功能，增加胃肠道血供，减少细菌和内毒素易位，促进病人康复起着积极的作用。
作者：洪晶安，任云薇，顾然，张振宇，赵庆华
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