本文系《临床肿瘤学论坛》杂志“年度回顾”特别策划文章~
作者：中山大学肿瘤防治中心胸科华南肿瘤学国家重点实验室广东省食管癌研究所傅剑华
傅剑华教授
辞旧迎新，回首，食管癌外科虽无突破性的进展，但以下几方面的进步亦给中国学界留下深刻的启示，本文将对年食管癌外科的热点问题进行综述。
食管外科诊治策略的改变
外科治疗仍是食管癌的最重要治疗手段。在过去，食管癌患者的5年生存率约为30%~40%；随着食管癌早诊早治的逐步开展，术前超声内镜（EUS）、正电子发射体层摄影（PET）/CT等评估手段的应用以及手术径路的改进，其5年生存较前提高约10%~20%。
食管癌的手术径路包括：①经左胸入路，即Sweet切口；②经右胸入路；③非开胸经食管裂孔食管钝性剥脱术和食管内翻拔脱术。手术的入路通常根据肿瘤部位、肿瘤外侵程度、肿瘤长度、淋巴结转移情况以及全身心肺功能等状况进行个体化的选择。近十年来，国内逐渐开展和推荐对胸段食管癌经右胸径路，尤其对中、上段癌以及部分下段伴可疑上纵隔淋巴结转移的患者，提倡经右胸、腹、颈三切口颈部吻合术或右胸、腹二切口径路，有利于双侧上纵隔尤其是双侧喉返神经链淋巴结清扫术，已取得某些共识。
食管癌的微创治疗
近十年来随着微创设备和技术的进步，已有大宗病例报道证实食管癌微创手术的安全性和临床效果，推动了食管癌微创（minimallyinvasivecanceresophagectomy，MIE）技术的开展和应用。
MIE分为经纵隔和经胸腔两类。经纵隔食管癌切除适合于早期食管癌且肺功能不全不能耐受开胸术的病例。纵隔镜行食管癌切除克服了食管拔脱盲目操作的缺点，有效地避免了出血、喉返神经及胸导管损伤等并发症。然而部分学者认为经纵隔镜手术对食管旁淋巴结的清扫存在很大的困难，且难以清扫隆突下及下纵隔淋巴结。
胸腹腔镜食管癌切除由于腔镜技术而在食管癌切除术中有3大优势：①胸部作3~4个小切口，腹部作4~5个小口，保持了胸廓及腹腔的完整性，减轻术后疼痛，能有力地咳嗽，能减少呼吸道并发症。②由于腔镜的放大效应及清晰的手术视野，更容易保护重要的血管神经结构。③对微细血管的辨认更容易。
目前认为，MIE大多数情况下可安全替代开胸手术，其优点是：减少术后并发症，特别是呼吸道并发症，缩短住院时间，失血量减少，清扫范围与开放手术相同。相关研究初步显示，MIE可提高近期生存质量，不影响长期生存；但学习曲线较长，仍须前瞻性临床对照研究。
机器人技术也正不断应用于微创外科领域。Kernstine等于年报道第一例机器人手术系统辅助的包含胸部淋巴结清扫的食管癌根治食管胃颈部吻合术。近年来国内一些医学中心也零星开展了达芬奇手术系统辅助的胸外科手术，包括胸腺切除、肺叶切除、食管癌根治术等。机器人手术系统除具有电视辅助胸腔镜手术（VATS）出血少、创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点以外，还可进行更高难度的精细手术操作。但由于机器人MIE手术缺少精细有力的反馈，缺乏大宗病例的中远期疗效统计分析以及这项技术配套器械有限、设备使用费用高昂、人员需要专门培训等原因，机器人MIE尚处于发展初期阶段。
食管癌以手术为主的综合治疗
术前放化疗和术前化疗，尤其是前者有望提高食管癌患者的预后，已成为当前研究的热点。从目前发表的多项荟萃分析的结果来看，术前化疗可降低腺癌患者的死亡风险，但未能降低鳞癌患者的死亡风险；术前放化疗既可降低腺癌患者的死亡风险，也能降低鳞癌患者的死亡风险。
荷兰年启动了术前放化疗并手术与单纯手术治疗食管癌和食管胃交界部癌的Ⅲ期随机对照临床研究（CROSS研究），年再次报道其研究结果。该研究共随机入组例T2~3N0~1M0期患者，最终纳入分析例，其中腺癌例，鳞癌84例，大细胞癌7例，术前放化疗组采用紫杉醇＋卡铂每周方案化疗，同期放疗总剂量41.4Gy。结果显示，术前放化疗组病理完全缓解（pCR）率为29%，R0切除率为92%，而单纯手术组R0切除率仅为69%；术前放化疗组中位生存期明显长于单纯手术组（49.4个月对24.0个月），术前放化疗组的总生存（OS）优于单纯手术组[风险比（HR）0.，95%CI：0.~0.，P＝0.]。两组患者的术后并发症发生率没有明显差异，最常见的是肺部并发症（试验组46%，对照组44%）；吻合口瘘的发生率分别为试验组22%、对照组30%；两组患者的围术期死亡率也没有明显差异（试验组6%，对照组7%）。中山大学肿瘤防治中心自年开展术前放化疗方案并手术与单纯手术对比的Ⅲ期随机对照多中心临床研究，该项目中期分析结果显示，术前放化疗有延长OS与无瘤生存的趋势，并证实了术前放化疗方案的安全性。
年一项荟萃分析比较了手术并辅助化疗与单纯手术的疗效，结果表明，辅助化疗并不能提高患者的3年OS率及3年无进展生存（PFS）率，但可提高患者的1年OS率及Ⅲ~Ⅳ期患者的3年OS率。然而大部分研究为回顾性研究，因此，食管癌的辅助治疗对预后的影响有待于前瞻性随机对照研究进一步探索。
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