医院胸外科
河南省食管癌诊疗中心
秦建军李印
食管癌手术，胸内吻合还是颈部吻合，胸外科医生一直没有取得一致的意见。瑞典隆德大学（LundUniversity）WaltherB等于20世纪九十年代进行了一项前瞻性随机对照研究，试图回答这个问题。文章发表于AnnSurg.Dec;(6):-12;discussion-4.但这篇文章也引起了很大争论。我们把这篇文章重新介绍给大家，它对目前的临床工作和研究特别是研究方法仍有借鉴意义。具体介绍如下。
目的：采用前瞻性临床试验，比较食管癌手术中颈部手工吻合与胸内器械吻合的差异。
研究背景：食管癌手术，食管胃吻合重建消化道，颈部吻合和胸内吻合被广泛应用，但到底哪个吻合位置更优？胸外科医生争论不止。我们与大多数外科医生类似，颈部吻合选用手工，胸内吻合选用器械。
方法：从年5月-年2月，83例接受食管切除术的病人被前瞻性随机分为两组，颈部手工吻合组41例，胸内器械吻合组42例。为了评估选择性偏倚，同期接受手术的29例食管癌患者也被随访，并与入组的83例患者比较。分别在术后3个月、6个月、12个月，通过胃镜和球囊导管测量吻合口的位置（水平）和直径。log-ranktest比较两组的生存率。
结果：2个病人住院期间死亡。其余例患者被随访直到死亡或最少60个月。胸内吻合组的5年生存率是29%，颈部吻合组的5年生存率是30%。吻合口瘘的发生率是1.8%（2/)；颈部吻合组有2例患者胸胃穿孔，胸内吻合组有3例胸胃穿孔；死亡率和吻合方法没有相关性。所有随机入组的病人切缘都是阴性，同期观察组有1例切缘阳性。术后1年的三次随访内镜检查，两组患者吻合口直径无显著性差异(P=0.)。两组的体重发展变化也是相同的。选择偏倚通过分析可被排除。
颈部吻合组吻合口的位置在距门齿20cm（median，range21-26cm)，胸内吻合组吻合口的位置在距门齿25cm(median，range21-28cm）（p0.)。
结论：当我们执行一个标准化的操作时，无论颈部手工还是胸内器械吻合，都是同样安全的；长期生存、并发症发生率和吻合口直径以及体重变化也是相同的。
小编评论：现在已经进入21世纪，食管癌的术式仍然没有统一，吻合位置的争论更是从未停止。年发表的这篇RCT研究，论文后面也附上了长达三页的数位专家讨论意见。由于入组患者过少，研究时间长，其研究结论也很难被许多胸外科医生接受。该文中未提及患者的病理资料。该文作者颈部吻合用的PDS线单层连续缝合，与许多胸外科专家也不尽相同。现在，手术指征选择更加严格，手术更精细，以及综合治疗的进步，许多单位食管癌的5年生存率也超越了这篇论文的数字。
吻合口做在哪个位置更好，符合肿瘤学原则和外科学原则是基础，生活质量和微创也需重点考虑。就目前的认识，颈部吻合可能更具优势。国内外选择颈部吻合的单位越来越多。因为很多研究发现颈部吻合更方便淋巴结清扫，返流更少，微创手术更易行。
随着外科技术的进步、肿瘤基础与临床研究的深入，我们对食管癌手术也有着更多的思考。中国是食管癌大国，期待中国胸外科专家有更精彩的研究呈现。
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