本文原载于《中华麻醉学杂志》年第10期
在新生儿麻醉中，气管插管术是一种常见的气道管理方法。气管导管位置错误会导致低氧血症、气胸等[1]，因此，快速、准确地判断气管导管位置非常重要。PETCO2是确定气管导管位于气管内的可靠指标[2]，但其局限性在于无法区分气管导管位于气管内还是支气管内，临床上常用听诊双肺呼吸音法判断气管导管位置，但是新生儿胸壁薄，传导性好，听诊的可靠性差。纤维支气管镜是判断气管导管位置的金标准之一[3]，但操作相对复杂且耗时较长，新生儿氧储备少、对缺氧耐受性差，因此在新生儿中应用受到限制。研究表明，超声能直接显示呼吸道解剖图像，具有方便实时快速的优点，在新生儿气道管理方面显示了很好的潜能[4]。《年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》推荐应用超声确认气管导管位置[5]，但国内关于超声法确定新生儿气管导管位置的准确性尚不清楚，本研究拟对此进行探讨。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，所有受试患儿家属或法定监护人签署知情同意书。全身麻醉行脐尿管瘘/脐尿管切除术或腹股沟疝修补术的新生儿60例，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄2～28d，体重2.5～4.8kg，无困难气道，无其他咽喉部、气管、食道、胸部病变，气管导管ID≥3.5mm。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：听诊组和超声组。
本研究所使用的超声设备为PHILIPSIU_22，应用线阵探头L12-5；电子支气管镜为珠海视新医用科技有限公司生产的ENF-P20，外径2.8mm；气管导管为浙江苏嘉医疗器械股份有限公司生产的一次性使用普通型无套囊气管插管。
入室后常规监测ECG、BP和SpO2，持续面罩吸氧。常规麻醉诱导，面罩辅助或控制通气时由助手按压胃部，防止胃充气膨胀。气管导管ID3.5～4.0mm，经口明视行气管插管术，插入深度9～10cm，分两个阶段评估气管导管位置。
第一阶段：气管插管术后，分别用听诊法和超声法判断气管导管是否误入食管，听诊组均由资深麻醉医生听诊肺部，若肺部有呼吸音则判断导管位于气管内，若无呼吸音则判断导管位于食管；超声组均由同一名经验丰富的超声科医师进行检查，将探头横向放置在颈部，导管位于食管内时，超声下呈现特殊的"双管征"，即两个空气粘膜交界处强回声可伴两个彗星尾征[6,7]。通过PETCO2确定气管导管位置，记录2组准确确定气管导管位置的例数。
第二阶段：确认无气管导管误入食管的情况后，分别应用听诊法和超声法判断是否存在支气管插管。听诊组如两肺呼吸音对称、清晰，为导管位置正确，如反复听诊一侧未闻及清晰呼吸音，则认为气管导管可能置入左/右主支气管。超声组应用超声成像技术确定气管导管位置，将探头置于患儿双侧前胸部(锁骨中线和腋前线部位)，仔细辨认以下超声图像：脏-壁层胸膜交界面滑动征和膈肌运动情况。如果气管导管位置准确，超声下可以看到双侧膈肌指向腹部的对称运动，提示双侧肺均匀地扩张运动。在脏-壁层胸膜交界面可轻易地看到"肺滑动"征，也就是与机械呼吸同步的双层胸膜的相对运动，M型超声上为一定间隔的竖线，如果这种图像在双侧胸部被探及，表明呼吸运动是双侧，导管位置正确；如果仅在一侧出现"肺滑动"征，则提示气管导管前端位于出现胸膜滑动征侧的主支气管内[8,9,10]。通过电子支气管镜确认气管导管位置，记录2组准确确定气管导管位置的例数。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组性别比例、年龄、体重、身长和ASA分级比例比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。
第一阶段，听诊组29例与PETCO2判断气管导管位于气管内和食管内的结果一致，准确率为97%，超声组准确率为%，2组比较差异无统计学意义(P0.05)；第二阶段，听诊组25例与电子支气管镜检查结果一致，准确率为83%，超声组准确率为%。与听诊组比较，超声组判断新生儿是否存在支气管插管的准确率更高(P0.05)，见表2。听诊法判断新生儿气管导管是否存在食管内插管灵敏度为%、特异度为96.3%、阳性预测值为75%和阴性预测值为%；判断是否存在支气管插管的灵敏度为33.3%、特异度为95.8%、阳性预测值为66.7%和阴性预测值为85.2%。
讨论
本研究将超声法和听诊法用于新生儿气管导管定位的准确性进行了观察比较，将PETCO2作为判断气管导管是否误入食管的金标准；将电子支气管镜作为判断气管导管是否误入一侧支气管的金标准。听诊由经验丰富的麻醉医生完成，超声检查均由同一名经验丰富的超声科医生完成。
近年来超声在气道管理中的应用越来越广泛，包括评估困难气道、预测气管导管型号、判断气管导管和喉罩的位置、评估肺的异常状态等，其优势在于可以提供实时动态的图像，指导临床医师的操作和判断。超声在评估气管导管位置中具有独特的优势，Lin等[11]发表的关于超声判断小儿气管导管位置的meta分析结果显示颈部和肺/膈肌超声检查可为气管导管位置的判断提供实时可靠的信息。超声判断气管导管是否误入食管具有高度的特异性，当气管导管误入食管后，会呈现特殊的"双管征"，这种征象相对于直接观察气管内的气管导管更容易识别，且耗时短。临床上评估一项诊断指标的可靠性需要综合其灵敏度和特异度，Muslu等[7]通过将超声探头横向放置在胸骨上切迹判断成年手术患者气管导管位置其灵敏度和特异度均为%。本研究结果显示，超声法判断新生儿气管导管是否误入食管的准确率、灵敏度和特异度均为%，文献[7]的观点支持本研究结果。
通过听诊双肺呼吸音来判断是否存在支气管插管是临床上常用的方法。研究表明，超声可通过动态观察插管后膈肌的运动或胸膜的滑动来区分气管和支气管插管[12,8,9,10]，具有高度的灵敏度和特异度。本研究联合使用"肺滑动"征和膈肌运动情况，进一步提高超声判断是否存在支气管插管的准确性，结果显示超声法与电子支气管镜检验新生儿气管插管是否存在支气管插管结果完全一致，提示超声法可准确确定新生儿气管导管位置。
本研究的局限性在于排除了存在咽喉部、气管、食道、肺及胸部病变的患儿，超声用于这些患儿的临床效果有待于进一步研究；未能准确定位气管导管尖端位于气管内的位置，因此无法评估是否存在因气管导管插入过浅而导致的导管容易脱出的情况，将在进一步研究中探讨。
综上所述，超声法可准确确定新生儿气管导管位置，在新生儿气道管理中具有独特优势。
参考文献
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