RET原癌基因编码重排转染受体酪氨酸激酶，RET融合在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中占比约为1%~2%，在散发型和遗传型甲状腺髓样癌（MTC）患者中分别占比为60%和90%以上[1]。凡德他尼和卡博替尼等多激酶抑制剂（MKI）因非靶点毒性和低的临床活性，尽管已尝试用于RET融合NSCLC患者的治疗，但临床疗效有限[2,3]。近期，有研究显示高选择性的RET酪氨酸激酶抑制剂（TKI）selpercatinib（LOXO-）和普拉替尼（BLU-）具有良好的抗肿瘤活性和可控的安全性，为RET融合患者的治疗带来了新的希望[4,5]。年，一项发表在JournalofThoracicOncology杂志的研究探索了接受selpercatinib治疗后再次疾病进展的潜在耐药机制[6]，为未来药物研发和临床实践提供了更多思路。
研究概述一、研究方法研究纳入的患者人群为参与selpercatinib临床试验（NCT）的患者。对1例RET融合阳性NSCLC患者进行了尸检，获取了DNA，进行了全基因组测序和定向单扩增子测序。临床前研究使用了CCDC6-RET融合患者的异种移植瘤小鼠。
二、研究结果病例1：KIF5B-RET融合阳性NSCLC患者
这例61岁的转移性NSCLC患者为KIF5B-RET融合阳性，在一线卡铂、培美曲塞、帕博利珠单抗序贯MKI仑伐替尼治疗后疾病进展，因肝功能异常无法参与临床试验。研究者同情性给予selpercatinib治疗（图1）。实时药代动力学分析显示，治疗8天后，计算的KIF5B-RET融合靶点覆盖率大于90%的抑制浓度（IC90）（图1A）。患者的症状明显好转，疼痛性肝脏肿大消失，体能状态改善，癌胚抗原（CEA）水平降低，肝功能恢复正常。接受selpercatinib治疗1个月后，ctDNA中KIF5B-RET融合下降了90%（图1B）。PETCT显示，根据RECIST1.1评估为确定的部分缓解（图1C）。患者对治疗耐受良好，仅表现为2级的眶周水肿，没有发生其他不良反应。
图1病例1的治疗情况
对ctDNA的系列分析发现，在治疗3个月后出现了RETGS前融合突变，但在既往时间点或在系统治疗前获得的肿瘤样本中都没有检测到这一突变。治疗4个月后，血浆中的RETGS和KIF5B-RET融合大量增加，同时出现其他的RET前融合突变（GR/GC/GV）（图1B）。因此，尽管患者最初对selpercatinib治疗有应答，但6个月后的影像学检查提示疾病进展（图1C）。增加selpercatinib剂量至mg、bid，患者的疾病继续进展，7个月后停止了治疗，患者死于NSCLC。
尸检时，收集血浆和多个转移灶的肿瘤组织进行分子学分析。全基因组测序发现，不同于治疗前，两个肝脏转移灶都有RETGR突变（无其他RET突变）（图1D）。单扩增子的RET基因测序发现，RETG残基与S、C或R的替换存在不同的等位基因频率，这提示在G残基的趋同进化（具有GS、GR和GC突变的不同疾病亚克隆）是常见的耐药机制（图1D）。
病例2：CCDC6-RET融合阳性NSCLC患者
这例CCDC6-RET融合阳性NSCLC患者接受了化疗、三种MKI、还在研究中的选择性RETTKI等多线治疗后疾病进展，给予selpercatinib治疗初始有反应，随后出现胸膜腔疾病进展（图2）。患者可耐受selpercatinib治疗，仅有1级的腹泻。一代、二代测序在胸膜肿瘤细胞中发现了获得性RETGS突变（无其他RET突变），接受selpercatinib治疗前收集的胸腔液中未发现这一突变（图2D）。
图2病例2的治疗情况
RET融合阳性NSCLC和RET突变MTC患者经selpercatinib治疗后ctDNA中发现的获得性RET前融合突变
研究分析了参与selpercatinib1、2期临床试验、在最初肿瘤应答后疾病进展的患者，在基线可检测到ctDNA的3例MTC患者和6例NSCLC患者中，分别有2例（1例遗传型，1例散发型）和1例患者的血浆中发现了RET前融合突变。除外1例遗传型MTC患者，其余患者的RET融合或突变与耐药突变一起增加。2例MTC患者在selpercatinib治疗前已从ctDNA中检测到RETVM守门员突变，随着治疗的开展，这一突变逐渐降低，随后与RETG前融合突变同时出现。第3例NSCLC患者基线未检测到RETVM突变，但在selpercatinib治疗后与RETGS突变同时出现。除了在第1例患者的少数读数显示守门员基因突变和前融合突变为顺式，其余2例患者的读数均显示突变为反式。
临床前研究提示RET前融合突变导致selpercatinib耐药
临床前研究CCDC6-RETPDX小鼠使用selpercatinib治疗。治疗14~25天，每例PDX小鼠的（n=5/5）肿瘤完全消退，从第53天开始，4/5的动物模型出现了肿瘤的复发（图3A）。二代测序分析发现了RETGS突变（3/4），其中一例GS阳性小鼠中发现了共生的RETVM守门员突变，另外一例复发的小鼠肿瘤中发现了RETVM突变（图3A）。药代动力学分析显示，在导致发生RETGS突变的剂量（3mg/Kg、bid）下，selpercatinib的预计最大浓度（Cmax）低于计算出的RETGSIC50。
图3临床前研究selpercatinib耐药机制
比对RET与其他受体酪氨酸激酶的序列发现，相应的残基位于前融合，与临床上针对类似受体酪氨酸激酶的TKI耐药相关（图3B）。结构模型表明，RET激酶前融合位甘氨酸残基被大块、带电或极性残基取代，可能直接干扰selpercatinib与激酶ATP/selpercatinib结合位点的结合（图3C）。体外实验证实，selpercatinib、普拉替尼、卡博替尼和凡德他尼对RETGS、GR和GC失去了显著的抑制活性（表1和图4），对药物结合的直接抑制最有可能是导致耐药的原因。
表1汇总多种抑制剂的酶IC50
图4RET前融合突变导致对选择性、多激酶RET抑制剂的耐药
专家点评马树东教授专访视频
马树东教授主任医师肿瘤学博士后博士生导师
医院肿瘤科副主任
美国南加州大学Norris综合癌症中心副研究员
广东省药学会肿瘤精准诊疗专家委员会主任委员
广东省胸部疾病学会肺癌MDT专业委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会免疫学专业委员会常委
广东省医师协会肿瘤科分会常委
广州抗癌协会肺癌专业委员会常委
广东省医药企业管理协会成果转化应用分会常务理事
广东省抗癌协会食管癌专业委员会
中国欧美同学会·广东分会理事
美国临床肿瘤协会（ASCO）会员
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会员
美国胸科协会（ATS）会员
近年来，精准治疗的理念在肿瘤领域越来越受到重视，随着分子生物学、基因组学和检测技术的不断进步，基于突变靶点的靶向治疗显著改善了肿瘤患者的预后。从RET融合的发现到精准RET抑制剂的研发，当前，这部分发病率相对较低的RET融合阳性患者的生存期得以延长，生活质量得以改善。其中，selpercatinib和普拉替尼是代表性、高选择性RET抑制剂，已有临床研究显示两者实现了RET融合NSCLC和RET突变MTC患者显著、持久的肿瘤应答，同时兼具良好的安全性。
既往已有病例报道RETVM和RETSF突变是导致患者对凡德他尼耐药的原因[7]，但近期有研究发现selpercatinib对遗传性和获得性RETVM守门员突变有效[8]。为更好地了解selpercatinib这一高选择性RET抑制剂的作用机制，研究者开展了这项包含临床前动物实验和临床试验的研究，结果发现，RETG前融合突变是患者对选择性RET抑制剂selpercatinib获得性耐药的主要原因。这也是首个对selpercatinib获得性耐药机制的研究探索，尽管研究中获得性耐药患者的队列相对较少，获得性RET前融合突变的真实频率仍有待确定；但在五例具有不同肿瘤组织学诊断（NSCLC或MTC）和不同RET突变（融合或突变）的患者中进行的检测，以及对RETG突变的多个不同克隆事件的鉴定，均提示研发针对这些突变的抑制剂可能是改善选择性RET抑制剂耐药的有效策略。
年3月24日，我国迎来了首个RET抑制剂——普拉替尼（BLU-），获批的适应证为既往接受过含铂化疗的转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者[9]。随着这一强效、高选择性、靶向RET的精准治疗在临床的落地实践，将有越来越多的中国RET融合NSCLC患者临床获益，我们应积极开展相关ctDNA检测，密观患者治疗反应，为其临床实践提供更多真实世界循证证据，共同为患者的精准治疗而奋斗。
参考文献
1.StranskyN,etal.NatCommun.;5:.
2.DrilonA,etal.LancetOncol.;17:–.
3.LeeS-H,etal.JClinOncol.;34(suppl15):.
4.DrilonA,etal.JThoracOncol.;14(suppl10):S6–S7.
5.GainorJF,etal.JClinOncol.;37:–.
6.SolomonBJ,etal.JThoracOncol.Apr;15(4):-.
7.NakaokuT,etal.NatCommun.;9:.
8.WirthLJ,etal.JCOPrecisOncol.:1–7.
9.
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