作者：黄华
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(8)
全腹腔镜胃癌根治术相对于腹腔镜辅助胃癌根治术创伤更小，在治疗远端胃癌中已广泛开展应用。而全腹腔镜全胃切除因其难度更大，技术要求更高，因此无论在日韩还是我国都尚未大量开展。
笔者前期曾对国内18家大型胃肠肿瘤诊治中心进行调研，收回调查问卷13份，13家中心在年共实施腹腔镜全胃手术例，其中全腹腔镜全胃手术例（39%），总体数量较少，所占比例较低。
究其原因，消化道重建是全腹腔镜全胃切除的难点之一，也是制约其广泛开展的原因之一。全腹腔镜全胃的消化道重建方法总体可以分为器械吻合和手工缝合两大类。
目前，器械吻合在全腹腔镜全胃切除术后消化道重建中处于主流地位，但其存在诸多不足之处。应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合是一种比较传统的器械吻合方法，其操作难点在于吻合器砧座的置入，目前全腹腔镜手术常用的置入方法主要有3种：OrVilTM法、反穿刺法和手工缝合荷包法。
当吻合平面较高时，OrVilTM法由于不需经腹腔放置砧座，具有显著优势，但OrVilTM法需要特制的砧座置入装置，价格高昂，且若放置不当易造成食管黏膜损伤，此外有造成腹腔污染之虞，故一定程度上限制了其临床应用。反穿刺法在放置砧座时不需借助特殊装置，仅需在砧座尖端的小孔穿针带线即可，但对于肿瘤位置较高者其应用受到限制。
腔镜下手工缝合荷包置入吻合器砧座，无论是荷包的制作和砧座的置入，荷包的收紧都非常困难，因此很少使用。圆形吻合器行端侧吻合的局限还表现在，吻合器器身无法通过Trocar孔进入腹腔，须行辅助小切口才能置入，且吻合器进入腹腔后器身本身及上提的肠袢对视野会造成阻挡，影响吻合进行。
使用线形吻合器行侧侧吻合，无需为吻合额外再做辅助小切口，完全在腹腔镜直视下即完成全部操作，是一种更加微创的器械吻合方法。其避免了使用圆形吻合器端侧吻合时放置吻合器砧座的复杂程序，不受食管或空肠管径的限制，可获得更大的吻合口直径，从而降低术后吻合口狭窄的发生率。
但侧侧吻合的应用亦受到限制：
（1）当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，纵隔内空间狭小，且有双侧膈肌脚阻隔，食管空肠侧侧吻合通常难以实现，即便勉强完成吻合，关闭共同开口也非常困难。
（2）在同一高度离断食管，若行食管空肠侧侧吻合与食管空肠端侧吻合相比其吻合口最高点要高6cm，可能会带来额外的张力，有时为完成吻合可造成直线切割闭合器戳穿空肠肠管。食管空肠的重叠吻合可能会带来额外的张力，甚至有时因此直线切割闭合器戳穿空肠肠管。此法吻合通常要求腹段食管保留足够长度，因此，对肿瘤位置较高须在较高位置离断食管的患者，不宜采用，为克服吻合时的张力，韩国有一位学者提出所谓的π型吻合法，即不离断食管，亦不离断空肠，以纱条结扎食管下段向下牵拉，暂时克服张力，完成食管空肠吻合，然后一起离断食道和空肠，移除标本，吻合口外观类似"π型"，因此称为π型吻合法。但此法肿瘤切缘未经确认先行吻合有违肿瘤外科基本原则，另外吻合时牵拉食管虽可暂时缓解张力但是牵拉解除张力将持续存在，增加吻合口瘘的风险。因此大多数专家持保留意见。
（3）由于使用直线切割闭合器行侧侧吻合时通常需要多枚钉仓，必然无形中增加了手术费用。
手工缝合是全腹腔镜下食管空肠吻合的方法之一，尽管这一吻合方法尚有争议。有学者认为，在目前吻合器械高度发达的今天，手工缝合似乎已无必要；也有学者认为，腹腔镜直视手工缝合不失为一种安全、经济、理想的方法。它避免了使用圆形吻合器时食管下端荷包缝合及吻合器砧座置入的麻烦，亦没有使用线型闭合器行食管空肠侧侧吻合必须保留腹段食管足够长度的要求。缝合操作完全直视下进行，手术视野更好，对肥胖者优势明显；原位操作避免了过度牵拉对组织的损伤。同时节约费用也是其优点之一。缺点是腹腔镜下缝合操作复杂，对缝合技术要求高，手术耗时相对较长。
手工缝合同样要求确保上切缘足够安全且吻合口没有张力，因而须注意严格掌握适应证。对于食管切除线较高者有时食管断端回缩入膈肌裂孔，缝合困难，可在离断食管前在离断处近侧施以金属夹防止食管断端回缩，从而为后面的缝合操作创造便利。充分悬吊肝脏以利于暴露，特别对于肝左叶肥大者，消化道重建时排除肝脏的遮挡非常重要。缝合注意保持适当边距，边距过大，组织过多内翻，会增加吻合口狭窄风险；边距过小则会增加吻合口瘘的风险，确保全层缝合一层缝合即可。
目前，全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建方式可谓纷繁复杂，尚无统一标准，这也正说明没有哪一种方法具有绝对优势，相信在未来一段时间内这仍将是颇具争议的话题。笔者认为：在遵循消化道重建基本原则的基础上，还需遵循"因人制宜"的原则，这里的"人"包括两层含义，既指术者亦指患者。必须结合术者及其团队的技术特长和患者的年龄、体型、肿瘤位置及肿瘤分期等实际情况，在确保手术安全及切缘足够的前提下综合考虑，灵活选择。
总之，任何一项技术，任何一个吻合方法，必然有其利弊，缝合作为外科基本技能之一应该被掌握，这是毋庸置疑的。全腹腔镜下食管空肠手工缝合在严格把握适应证、熟练掌握缝合技术的前提下实施，具有一定可行性。不过，我们也必须清醒地认识到，腹腔镜下食管空肠手工缝合其安全性尚无大样本量数据支持，且手工缝合难度较大，缝合操作复杂，对缝合技术要求高。因而笔者认为，手工缝合可在腹腔镜技术较成熟、缝合技术熟练的外科医生中逐渐尝试，但不适宜普遍开展。
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