方海东
肾内科主治医师
内科肾病专业硕士
我很高兴医院肾内科成功完成的首例血透患者移植物内瘘（人工血管内瘘），让我想医院与崔天蕾老师在一起研究学习血管通路的情景，老师很严厉，指导我们如何用超声对血透患者进行术前血管的精确评估，并教会了我如何去设计一条好的血管通路的理念。在惊叹于崔老师娴熟的手术技巧和丰富的术中处突能力的同时也暗自庆幸，自己跟随了一位全国顶尖级的血管通路大咖，作为外科出生的我，对研究血管通路手术产生了浓厚的兴趣，发自内心的热爱这份事业。
▲方海东医生依靠自己学习过医院这一大舞台，拥有着科主任——赵冰峰主任的坚强后盾，至此我院肾内科，在今年内顺利完成了血透患者通路从建立，到后期维护中的所有技术环节：自体动静脉内瘘的建立，动静脉内瘘重建，动静脉内瘘切开取栓，假性动脉瘤切除术，动静脉内瘘分流术，动静脉内瘘结扎术，DSA以及超声引导下PTA术，人工血管内瘘的建立与维护，以及血管通路的监测技术。从而使我院肾内科在血管通路技术领医院的前列，为血液透析患者保驾护航。
平日里有不少市民朋友对我们的工作很不了解，在此，我给大家简单科普，如有不正确，欢迎批评指正。
▲血透室患者在血液透析时的示意图
什么是“内瘘”呢？动静脉内瘘是血透患者的生命线，但是自身血管资源有限，所以应尽可能延长内瘘的使用寿命，最大程度提高患者的生活质量。或许您会说，我还是云里雾里的，难道没有“内瘘”就不能血液透析吗?
是的，没有瘘管就做不了，因为血透通俗的说法叫洗肾，就是把血透患者体内的血液以一定的流速引出体外，通过一个“筛子”（滤器），过滤掉过高的毒素和多余的水分子，再输回体内。每分钟循环至少毫升的血液，如果血流量太低，就容易形成凝血，堵塞滤器和管路，透析无法顺利进行，而这么大的血流量，人体自身静脉是根本满足不了血透流量的需要，而动脉穿刺又存在易发血肿和穿刺困难等条件限制。
为了开辟一条求生之路，早在上世纪四十年代医学家们经过无数次科研攻关，直至六十年代才最终找到了一种方法，动静脉内瘘，就是将静脉和动脉连接起来，既能满足流量要求，又安全易于操作。简单来说，就是将动脉和静脉连通缝合，使静脉动脉化。
以下是常见的自体血管动静脉瘘血管吻合方式，以端侧吻合最为常用。
▲常见自体血管动静脉瘘血管吻合方式
什么是移植物内瘘呢？它是针对尿毒症患者中一类特殊人群，他们由于血管过细，或者由于糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病导致血管破坏，或因反复制作内瘘使得血管资源耗竭，而不能再制作自体内瘘。不得已，只能借助身体其它部位血管，或异体血管，或其他血管替代物，替代自身血管而建立的动静脉内瘘。
移植物内瘘根据移植物血管的不同可以分为：
自体血管移植物，即采用自身其他部位的血管移植于欲与行动静脉内瘘部位建立内瘘的方法，其中大隐静脉是最常用的自体血管移植物材料。
同种异体血管移植内瘘，主要来源于健康活体供者，新鲜尸体血管或者婴儿脐带血管。
人工血管移植内瘘，主要材料是聚四乙烯，这类技术，目前临床应用最多。
03下图就是应用中的人工血管瘘，它两边均有多个穿刺点，这是因为人工血管每次穿刺后，需要一周左右的时间进行修复，不可以就一个点，或者两个点反复穿刺，否则血管很快就会漏血。
▲人工血管瘘血透穿刺引/回血示意图
下面我给大家科普人工血管的手术过程?这是半截人工血管
?首先，根据术前B超对血管的精确评估，在标记好人工血管的动脉和静脉连接点，分别游离出动、静脉。
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?然后划定弧形人工血管铺设路线，在前臂远心端开一小口，利用隧道针联通上下端，铺设人工血管。
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?铺设好人工血管，接下来就是人工血管的两端分别和患者的动脉、静脉进行吻合连接。
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案例患者P先生，78岁，主因“临时透析导管维持性血液透析半月”，于半月前检查发现血肌酐ummol/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，并开始血液透析至今。
诊断：1.慢性肾功能不全-CKD5期肾性贫血CKD-MBD；
2.高血压病3级很高危组；
3.心律失常：完全性右束支传导阻滞。因临时血液透析导管使用时间有限，需建立长期血管通路，术前血管超声常规评估上肢血管。
血管超声：
血管超声提示双上肢头静脉及贵要静脉血管纤细，自体动静脉内瘘建立困难，依据血管通路指南建议，考虑上肢动静脉人工血管旁路移植术。
患者于8月10日在手术室行上肢动静脉人工血管旁路移植术，为肾透析。手术顺利，术后伤口愈合好，术后查超声提示：肱动脉流量CC/MIN，人工动静脉内瘘成熟良好，决定启用人工血管动静脉内瘘进行透析治疗。目前该患者病情稳定，于我院血液透析中心规律血液透析每周3次治疗。
医院，感谢赵冰峰主任给予的坚强后盾，感谢崔天蕾教授的无私相授，感谢我院超声科主任邹志强主任的工作支持，感谢幕后工作人员为了科室发展和患者服务，给予大力支持。
专家介绍方海东
肾内科主治医师内科肾病专业硕士天津医科大学肾脏病专业方向硕士研究生，医院肾脏病学肾脏病介入进修学习。从事肾内科工作10余年，扎实掌握肾内科方面有丰富理论知识，临床功底扎实。可熟练处理内科常见病、多发病，尤其对肾内科常见病的诊治，对肾脏病介入，血管通路的维护与建立，长期带CUFF的透析导管，动静脉内瘘术，人工血管的建立与维护，血液净化，重症血液净化（CRRT），糖尿病足以及创面管理与修复积累了丰富的临床经验。撰稿：方海东
责任编辑：佩莹
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