近2年来，某院ICU逐步开展了经皮气管切开术(PDT)这一新技术。该方法可由ICU医师在床旁操作，具有创伤小、出血少、操作时间短等优点，术后不增加护理时间和成本。目前，这一技术已经在重症医学科病房中广泛应用，并取得满意治疗效果。现报道如下。一般资料
收集年1月-年5月在某院ICU进行呼吸机辅助通气治疗的重症患者21例，均为较长时间应用呼吸机，脱机困难或考虑短时间难以撤离呼吸机，有明确气管切开指征，且无严重凝血功能障碍等手术禁忌证的患者，行床旁经皮气管切开术。21例患者中，男13例(占61．9％)，女8例(占38．1％)，年龄31～90岁，平均(52±23)岁。其中脑出血7例，心肺复苏术后5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，重症胰腺炎4例。治疗方法
患者均使用SIMSPortex公司生产的气管切开导管套装和扩张钳，气切导管直径均为7．0ｍｍ。术前给予患者适当镇静，使用异丙酚(50～mg)静脉注射，持续监测患者的血压、心率、呼吸及脉氧饱和度，术前给予呼吸机纯氧供氧3～5min，以提供患者一定的氧储备。21例患者在PDT前均有气管插管。在穿刺前，先由助手将气管插管退至穿刺部位以上，气管插管导管的刻度显示距门齿约为18～20cm，护士先行吸净口鼻腔中分泌物，以保持气道通畅。然后按Portex手术方法，患者取仰卧位，肩背下垫一薄枕，头部稍后仰。穿刺部位常规消毒铺巾，无菌操作要求和局麻方法与常规气管切开术相同。术者以2％的盐酸利多卡因局部麻醉，选择气管第1、2软骨环或2、3软骨环之间为穿刺点，先用手术刀横行切开穿刺点处全层皮肤约1cm长度，用止血钳钝性分离皮下组织，用小手指摸清气管软骨环间隙，右手用带有约2mL生理盐水的注射器与套管针连接，在切口中点以90°角垂直皮肤进行穿刺，先遇阻力后有突破感即进入气管内，回抽可以见大量气泡和(或)痰液样物质，并将套管进一步进入，同时退出穿刺针，将其留置于气管内，置入导丝，拔出套管。将扩张器经导丝导引插入气管腔内，扩张穿刺口2次，再用专用扩张钳沿导丝反复扩张2次，分别扩张皮下和气管前壁。当有气流从造口流出后，拔出扩张钳，将组装好的带管芯的气切导管顺导丝推人气管腔内，拔出导丝及气切导管内芯，固定位置，吸出气管内的痰液及血液，将气囊充气，用固定带固定气切导管，连接呼吸机，继续机械通气。观察平均手术操作时间、术中出血情况及术后出血并发症、护理时间和并发症等指标。结果
21例PDT的患者手术均获成功，患者行PDT的手术时间为10～25min，平均18．6min。3例术中出血稍多(~mL)；1例有局部血肿，为术中损伤较大血管所致；1例术后创口有少量渗血；1例患者出现局部皮下气肿，但很快吸收。所有患者术中均未出现不能控制大出血、心跳骤停、术后肺不张、气管食管瘘等严重并发症。21例患者中，3例因原发病抢救无效死亡，2例放弃治疗死亡，1例放弃治疗自动出院。术后出现漏痰1例，血痰2例，发热3例，导管移位1例。15例病情好转后转出重症医学科至专科继续治疗。15例好转患者中4例在重症医学科拔除气切导管，11例带气切导管转出，随访患者在气管切开后2个月内均拔除气切导管。经皮气管切开及术后护理的不良事件发生率均较低。讨论
传统的气管切开术往往需要耳鼻喉科专科医师进行操作，且手术时间较长、切口较大、损伤较重、局部出血并发症较多，并且有损伤甲状腺的风险，有时由于切口大而造成术后切开处局部漏痰，增加了护理的时间和难度，且增加呼吸机相关性肺炎(VAP)的感染风险，有较多的临床风险。本院ICU现已逐步开展了PDT这一新技术，应用于危重病房患者长期人工气道的建立，PDT与改良的Seldinger插管法相似，其优点是在手术过程中应用了导丝和专用扩张钳，减少了对气管前壁及气管各层组织、气管、血管的损伤，克服了传统常规气管切开的缺点，大大减少了对危重病患者的创伤，明显缩短了手术时间，仅钝性扩张颈前组织和气管前壁，出血在置入气切导管后会自动停止，明显减少了手术出血量。该方法不易出现传统气管切开术的术后并发症，从本观察总结的术中并发症的发生例数和频度，也明显低于传统气管切开术。
对于术后的护理，PDT与传统气管切开术相比，也具有明显的优势：首先，由于技术和硬件的改进，手术成功率高；其次，PDT手术切口小，皮肤切口仅约1cm，少量出血在导管的压迫作用下即可止血，术后不易出现渗血，局部漏痰等情况，且不易出现导管的移位问题。本观察中仅有1例出现气切导管位置移动而导致吸痰管不易置入，在调整导管位置后问题解决；且由于操作时间短，损伤小，术后发热例次也很低，降低了院内感染的发生率。人工气道o您可点击右上角按钮“
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