目的：研究食管癌新辅助化疗（NAC）后食管壁肿瘤残留模式及其临床意义。
背景：NAC是局部晚期食管癌的标准治疗方法；然而，NAC后切除的标本中肿瘤残留的类型及其临床病理学特征仍未明确。
方法：-年间，共例cT3期及以上的食管癌患者接受了“NAC+根治性食管癌切除术”且达到2级组织学反应。对肿瘤切片行HE染色，显示出4种肿瘤残留模式：1型：浅层残留，2型：中央型残留，3型：深层残留，4类：弥散性残留。我们比对了这些分型间的病理学、临床学差异。
结果：45个（38％）标本在粘膜层中没有残留的肿瘤细胞。在所有组织层中，外膜层最少出现肿瘤细胞残留（18％）。肿瘤残留类型1型、2型、3型、4型分别为49例（41％），33例（28％），9例（8％）和29例（24％）。NAC后4型SUVmax值突出；3、4型比1、2型具有更高的静脉侵袭率。3、4型患者比1、2型患者更易发生胸膜播散或远处转移。4种分型的存活率相似。
结论：局部晚期食管癌NAC后，1型肿瘤残留模式最常见，但约40％的标本无粘膜层肿瘤残留。3、4型残留模式患者更易发生胸膜播散和远处转移。
食道癌（EC）是全世界第八大最常见的恶性肿瘤，也是导致癌症相关死亡的第六大主要原因。尽管采取包括手术在内的多种治疗方法，但EC的预后较差。最近，基于JCOG的试验结果（对于II/III期EC，NAC相比辅助化疗能改善OS），针对局部晚期EC的新辅助化疗（NAC）被认为是一种标准治疗方法。NAC有助于减少肿瘤体积，降低肿瘤分期和增加可切除率，从而改善患者生存率。
原发肿瘤对NAC的临床或组织病理学反应能预示预后，对NAC的反应越剧烈的患者预后往往越好。在临床中，常对切除的标本评估NAC-组织病理学反应。反应程度=残余肿瘤体积/原始肿瘤体积（百分制）。在西方国家，肿瘤消退分级（TRG）分为4类；日本食管疾病学会的TRG系统分为5类。（无反应、残余＞2/3、残余＞1/3、残余＜1/3、无残余）
这类TRG系统仅评估残余肿瘤的百分比，并不考虑残余肿瘤细胞在食管壁的不同层的分布状态。我们猜测NAC后肿瘤残余分布模式还具有特殊意义。本研究旨在分析NAC+手术的食管癌标本中残留肿瘤的分布特征。我们选择了cT3期及以上且术后评为NAC-2级组织学反应的EC患者（这类患者肿瘤初步侵入了食管壁全层），以确定残余肿瘤的分布特征是否与临床/病理学参数相关。
病人特征
从年到年，位EC患者在我科接受NAC，其中例随后进行了手术。其余73位患者因各种原因被认为不适合进一步手术治疗。在接受NAC+手术的例患者中，有例达到根治性（R0）切除。其中，有个达到了2级组织学反应。在排除29例cT1/cT2期的患者之后，本分析包括例cT3/cT4的患者（图1）。对于本研究的肿瘤分期，所有患者均在NAC前后2-3周接受内镜检查、计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描PET-CT。本研究排除了远处转移，癌症复发、接受过新辅助放化疗的患者。研究的所有肿瘤均为鳞癌。
治疗和处理
NAC的应用指征如下：cT1-3N1-3是绝对适应症，而cT3N0或cT4是相对适应症，除非发生了对支气管或主动脉的大量浸润。排除指征如：大量侵袭的cT4是术前CRT的指征。cT1-2N0是直接手术治疗的指征。
术后标本在福尔马林固定后进行连续纵向5毫米切片。对切片HE染色，并由专家进行显微镜检查。肿瘤残瘤被定位到食管壁的特定层（图2）。食管壁从表层到深层分为：粘膜层（M），粘膜下层（SM），固有肌层（MP）和外膜（AD）。而粘膜层又分为：上皮层（EP），固有层粘膜（LPM）和肌层粘膜（MM）。
随后，将每例肿瘤按残余覆盖范围分为4型。
1型浅层残留：M层或M和SM层中存在残留的肿瘤细胞。
2型中央残留：在SM层或SM和MP层中发现了残留的肿瘤细胞。
3型深层残留：在MP或MP和AD层中发现了残留的肿瘤细胞。
4型弥散性残留：从M到MP层，M到AD层或SM到AD层中均发现了残留的肿瘤细胞（图3）。
结果
残留肿瘤在切除标本的食管壁中的分布
对每位患者评估了残留肿瘤细胞在食管壁各层之间的分布（图2A）。值得注意的是，例患者中，有66例（55.0％）的EP层中没有残留的肿瘤细胞，而45例（37.5％）的粘膜层（从EP到MM）中没有残留的肿瘤细胞。
图2B示出了食管壁各层中肿瘤残留的频率。EP层中为45.0％，LPM层为55.0％，MM层为44.2％，SM层为55.8％，MP层为48.3％，AD层为18.3％。值得注意的是，AD层的肿瘤残留比例明显低于其他层，尤其是SM层（18.3％vs55.8％，P0.）。
我们将肿瘤残留模式分为4类，图3A显示了HE染色各模式的代表性图像。示意图3B解释每种类型的残留图案的覆盖范围。例患者中，有49例（40.8％）1型，33例（27.5％）2型，9例（7.5％）3型，29例（24.2％）4型。
残余肿瘤形态与临床病理特征的相关性
经比较四种残留模式患者的临床-病理特征（表1）。4组患者的围术期参数无显着差异，包括年龄，性别，肿瘤部位，肿瘤大小，组织学分化，cN，NAC方案，NAC周期数，ypN，淋巴管浸润，原发肿瘤最大标准摄取值（SUVmax）或NAC期间SUV最大降低率。各组之间的宏观治疗结果无显着差异（P=0.）。
我们在NAC后用内镜评估肿瘤宏观改变。2型患者内镜诊断为完全缓解（CR）的比例显着高于其他组（11/33，33.3％vs6/87，6.9％；P0.）。此外，2型和3型（标本粘膜层中未发现残留肿瘤细胞）与1型和4型相比，其溃疡的发生率（内镜观察）要低得多（25/42，59.5％vs15/78，19.2％；P0.）。值得注意的是，3型（22.2％）和4型（24.1％）的静脉侵犯比例明显高于1型（4.1％）和2型（9.1％）（P=0.）。NAC后原发肿瘤的SUVmax，4型（SUVmax=3.3）显着高于其他型（类型1/2/3的SUVmax=2.5/2.5/2.6;P=0.）
残留肿瘤类型与肿瘤结果之间的关系
我们计算了总的（图4A，B）和各型患者的OS和RFS（图4C，D）。患者总的2年OS和RFS分别为85.1％和72.0％。四种残留肿瘤类型的患者在OS和RFS方面无显着差异。
我们比较了四种肿瘤残留类型之间的疾病复发模式（表2）。四种残留类型的复发率没有显着差异（1/2/3/4=28.6％/21.2％/22.2％/27.6％，P=0.）。在不同的复发方式中，淋巴结转移最常见于1型（10/14，71.4％）和2型（5/7，71.4％）。3型患者出现了所有复发模式。远处转移以4型为主（7/8，87.5％）。值得注意的是，与1/2型患者相比，3/4型患者更易发生胸膜播散（10.5％vs0％，P=0.）和远处转移（21.1％vs7.3％，P=0.）。3/4型的胸膜弥散和远处转移的2年累积发生率（图4E）明显高于1/2型（22.8％vs7.1％；P=0.）。
讨论
在接受“NAC+根治性食管癌切除术”且达到2级组织学反应的cT3期（及以上）食管癌患者中。我们发现有55.0％的病例EP层中没有肿瘤细胞残留，37.5％的病例粘膜层中没有肿瘤细胞残留。其中AD层中出现肿瘤细胞残留的频率最低（18.3％）。2型患者有较高的CR率，2型和3型患者较少出现的肉眼溃疡（均内镜下诊断）。3型和4型患者的静脉侵犯比例明显较高。3型和4型患者更常发生胸膜播散或远处转移。但在4种肿瘤残留类型间，生存率没有显着差异。
目前的结果表明，病例中在EP层或M层没有任何残留癌细胞的比例很高。因此，临床中以内镜活检为依据的临床CR诊断方式，可能会导致假阴性的活检结果。
在本研究中，cT3肿瘤患者中有49.5％（46/93）在NAC后显示1型残留肿瘤，而cT4肿瘤患者中有11.1％（3/27）。造成这种差异的一个可能原因是，与诊断时的cT3肿瘤相比，cT4a/4b肿瘤本身较多位于食管壁的深层（特别是外膜）。因此可以预期，与cT3肿瘤相比，对于cT4a/4b肿瘤，NAC后深层中残留的肿瘤细胞数量会更多。
食管壁的不同层对NAC的反应不同。这可能可以由肿瘤特异性因素解释（例如肿瘤内异质性和肿瘤周围的微环境因素，例如血流量，氧气水平和宿主免疫因素）。肿瘤内异质性最近引起了广泛的
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