全腹腔镜胃癌根治术相对于腹腔镜辅助胃癌根治术创伤更小，在治疗远端胃癌中已广泛开展应用。而全腹腔镜全胃切除因其难度更大，技术要求更高，因此无论在日韩还是我国都尚未大量开展。
目前，器械吻合在全腹腔镜全胃切除术后消化道重建中处于主流地位，但其存在诸多不足之处。应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合是一种比较传统的器械吻合方法，其操作难点在于吻合器砧座的置入，目前全腹腔镜手术常用的置入方法主要有3种：OrVilTM法、反穿刺法和手工缝合荷包法。
腔镜下手工缝合荷包置入吻合器砧座，无论是荷包的制作和砧座的置入，荷包的收紧都非常困难，因此很少使用。圆形吻合器行端侧吻合的局限还表现在，吻合器器身无法通过Trocar孔进入腹腔，须行辅助小切口才能置入，且吻合器进入腹腔后器身本身及上提的肠袢对视野会造成阻挡，影响吻合进行。
手工缝合是全腹腔镜下食管空肠吻合的方法之一，尽管这一吻合方法尚有争议。有学者认为，在目前吻合器械高度发达的今天，手工缝合似乎已无必要；也有学者认为，腹腔镜直视手工缝合不失为一种安全、经济、理想的方法。它避免了使用圆形吻合器时食管下端荷包缝合及吻合器砧座置入的麻烦，亦没有使用线型闭合器行食管空肠侧侧吻合必须保留腹段食管足够长度的要求。缝合操作完全直视下进行，手术视野更好，对肥胖者优势明显；原位操作避免了过度牵拉对组织的损伤。同时节约费用也是其优点之一。缺点是腹腔镜下缝合操作复杂，对缝合技术要求高，手术耗时相对较长。
手工缝合同样要求确保上切缘足够安全且吻合口没有张力，因而须注意严格掌握适应证。对于食管切除线较高者有时食管断端回缩入膈肌裂孔，缝合困难，可在离断食管前在离断处近侧施以金属夹防止食管断端回缩，从而为后面的缝合操作创造便利。充分悬吊肝脏以利于暴露，特别对于肝左叶肥大者，消化道重建时排除肝脏的遮挡非常重要。缝合注意保持适当边距，边距过大，组织过多内翻，会增加吻合口狭窄风险；边距过小则会增加吻合口瘘的风险，确保全层缝合一层缝合即可。
目前，全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建方式可谓纷繁复杂，尚无统一标准，这也正说明没有哪一种方法具有绝对优势，相信在未来一段时间内这仍将是颇具争议的话题。专家认为：在遵循消化道重建基本原则的基础上，还需遵循"因人制宜"的原则，这里的"人"包括两层含义，既指术者亦指患者。必须结合术者及其团队的技术特长和患者的年龄、体型、肿瘤位置及肿瘤分期等实际情况，在确保手术安全及切缘足够的前提下综合考虑，灵活选择。
上海交通大医院胃肠外科团队在汲取大量传统手术经验的基础上，总结了一套有系统、可重复的食管空肠手工缝合技术，并在临床实践中获得了令人满意的近期效果。本文与同道分享一例由邱江锋教授主刀的完全腹腔镜下全胃切除食管空肠手工吻合的手术视频及相关操作经验，谨与同道分享。
患者为61岁男性，体质指数24kg/m2，胃镜检查提示胃体小弯侧黏膜粗糙、凹凸不平，内镜窄带成像术及放大内镜见腺管大小不等、排列紊乱，病理证实为腺癌Ⅰ级。术前影像分期胃癌cT1~2N0M0。患者取分腿位，双腿各外展15°，与会阴形成三角位置，头高脚底倾斜20°。术者位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于双腿之间。腹腔镜套管放置按照"5孔法"分布，脐下缘首先置入12mmTrocar作为观察孔，左、右侧锁骨中线近腹中部分别置入12mmTrocar作为主操作孔，左、右锁骨中线平脐上2cm置入5mmTrocar。
1．根据胃癌根治术要求，以超声刀离断胃周血管并完成淋巴结廓清后，以腔内直线切割闭合器夹闭并离断十二指肠和食管，标本经脐下缘观察孔略延长后取出，及时送冰冻切片病理保证切缘阴性。
2．重建气腹，术者以无损伤钳牵拉食管断端，助手以"哈巴狗"血管钳于食管近侧紧贴膈肌裂孔处夹闭、固定食管，以剪刀离断食管断端。
3．经横结肠前方将距离屈式韧带15~30cm处空肠提至食管下方，通过电灼3-0可吸收线缝针，于食管残端对应的空肠对系膜缘张力最小处作相应大小的切口。
4．食管空肠手工吻合步骤：以3-0可吸收线缝合食管及空肠后壁，进出针方向为自右向左、由上而下，即自食管黏膜进针、空肠黏膜出针，完成后壁的全层连续缝合；同法以3-0可吸收线缝合前壁，进出针方向为自左向右、由下而上，即自空肠浆膜进针、食管纤维膜出针，完成前壁全层连续缝合。
5．裸化距吻合口约5cm处近端空肠，以直线切割闭合器离断近端空肠。于距离食管空肠吻合口40cm处远端空肠及近端空肠分别做一开口，以直线切割闭合器将两者行侧侧吻合，采用3-0倒刺缝线缝合共同开口完成Roux-en-Y重建。
预览时标签不可点
联系电话：