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?本期编辑：石栋
本期主持：翟宝伟医院
4月7日推出冠脉瘘合并冠脉畸形一例，现将翟宝伟主任后续提供的详细病史资料陈述于此
病史资料
男，33岁，2月前因发热胸痛，最高体温39℃，于当地诊所抗感染治疗效果差。医院胸部CT提示少量胸腔积液及心包积液，转诊至本院结核科，心电图显示窦性心律、胸前导联QS波，急查心肌酶无异常，排除急性心肌梗死。胸腔穿刺引流液体约ml。
相关检查
经呼吸科会诊，考虑诊断结核性胸膜炎，给予抗结核治疗及激素治疗，症状缓解，体温正常。行胸部增强CT并转至心内科
手术过程
术者提问
男性，33岁，冠脉畸形还是闭塞后侧支循环形成？心肌内血肿or冠状动脉心室瘘？下一步具体诊疗措施？请各位专家提出指导意见。
我的病例与李妍主任发送的晕厥的病例，右冠有些相似吗？闭塞后桥侧支？还是另有他因？
大咖支招
丛晓亮-医院：
肌钙蛋白就查过一次吗？
医院：
这一例RCA不谈，就说OM，怎么看着怪怪的赶脚。我的意思是说，究竟是真性动脉瘤还是假性动脉瘤？最好从CT断层上仔细追踪，或者加做心脏MR，鉴别清楚后，有必要的话，外科干预。
为什么不单纯依靠造影图像，是因为其丢失了软组织信息，邻近结构的比邻关系是不清楚的，所以，需要查看除了造影外的CT，MR等。
不敢确定，风火轮也没有最终追踪结果，其实这就涉及到一个预后的问题，即：大问题是会不会破裂（我们知道心脏真性动脉瘤很难破裂，而假性动脉瘤则不然），小问题是其引流向何方（瘘口大小，分流量，附壁血栓栓塞谁？），这一大一小就决定了我们需要进一步会同外科拿出一个客观意见给患者。
看了您的报告了，其实更应该看原始像，即便是想要介入治疗，也是要从局部解剖关系上去考虑如何干预才不会造成二次伤害的，毕竟要想栓塞的话，不可忽视的是栓塞物的占位效应对心腔的压迫，所以，与外科一起商讨读片更为合适。
还有两个小疑问：
1.如果是旧的大血管瘤，必然会存在粗大引流静脉，其供血动脉也会异常增粗，而此例LCX正常管径，存疑，不好说是否假性动脉瘤。
2.如此年轻，RCA究竟是畸形？闭塞后侧支形成？还是什么？一元论，与左侧必有关联，因此，能够除外结蹄组织病吗？难，不好说，因此，会否是一回事？
翟宝伟医院：
现在病人情况很好，造影后也查过没问题。
医院：
看到进一步的补充资料，更加倾向于判断：即CTA显示的确倾向于心肌內血肿，因此是否存在OM穿支破裂后导致局部心肌血肿，也就是说这是一例假性动脉瘤呢？可能是。
因为病号太年轻，一元论考虑，估计还是不能除外自身免疫病，医院之类的风湿免疫方面比较全面的专科查一查，再长期随访吧，此例介入栓塞不是绝好适应症。
尤其右侧不像畸形，像闭塞后侧支形成，所以，估计不像咱们想象的单纯发育问题这么简单。
而此类病号，有可能全身其他部位也会有问题，所以按照系统性疾病或者综合征去考虑，也许会对这个小青年的预后更为客观。
葛均波医院：
这可能是川崎病的并发症。
医院：
这不能说是瘘，更倾向冠脉瘤，假性动脉瘤，要手术治疗的。年轻男性，建议仔细询问外伤史，野游史，查各项病毒指标后判断。
临床检查
翟宝伟医院：
像一个心肌内假性动脉瘤，瘤体内膜粗糙似有血栓？
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