蔡元铭彭小凡翻译马新华校对
总结：
我们展示了一个病例：患有创伤性脑损伤的年轻男性，伴有顽固性颅内高压，严重急性呼吸衰竭（ARDS）以及高碳酸血症。并存的肺部病理显着影响颅内压管理。通过食管压力测量可以用于指导呼吸机和气道管理，使团队能够优化ARDS护理，同时降低颅内压升高的风险。尽管描述使用食管压力引导的ARDS管理的文献不断发展，但尚无报道病例表明在TBI导致的ARDS和顽固性颅内高压患者中使用。
背景：
有20%-25%的患有严重创伤性脑损伤的病人会发生严重急性呼吸衰竭（ARDS）会发生ARDS，这被认为会增加患者的死亡率。对于同时患有ARDS和TBI的患者进行优化机械通气是一项挑战，因为高碳酸血症以及严重的低氧血症（动脉血氧＜50mmHg）对颅内压（ICP）和脑灌注的影响。当前对肺部保护通气的建议包括允许高碳酸血症，这与TBI治疗的建议相冲突。对于那些复杂的病人，并没有对直接医疗工作者，提供关于如何平衡管理ICP和ARDS指导性或者实践性的建议。针对同时患有TBI和严重ARDS的病人，我们展示了关于相关经验——通过测算食管压力来指导通气。
病例汇报：
一名19岁男孩在跌落后伴有TBI。在现场，患者的格拉斯哥昏迷评分为3，无反应。当场立刻对其进行了插管医院，医院最初的头颅CT显示左侧硬膜下血肿薄，以及双侧颞下和左额叶挫伤（图1）。
紧急转移到我们的创伤中心后，我们放置了一个脑实质内的ICP监测仪以协助管理。在药物治疗前ICP的数值波动在20-25mmHg之间。开始使用咪达唑仑和芬太尼输注以控制其升高的ICP，并迅速将咪达唑仑滴定为20mg/小时，并以μg/小时的速度滴定芬太尼。与此同时也已开始通过高渗性治疗，暂时性机械通气过度，顺式阿曲库铵对神经肌肉的阻滞和降温至正常体温，以帮助降低ICP。通过使用去甲肾上腺素来维持脑灌注大于60mmHg。针对以上这些治疗措施，ICP稳定在15-20mmHg。
住院第4天，患者发展为ARDS且P/F比逐渐恶化。胸部X线检查显示，右侧浸润主要局限于右侧中下叶，左侧上叶的基底部分浸润（图2）。支气管肺泡灌洗排除了肺炎。导致ARDS发生的潜在因素包括：怀疑胃内容物反射和在袖带式气管导管周围倒吸，在事故现场已知呕吐，最初的创伤检查中TBI和肺损伤不明显。尽管增加了分钟通气量，但动脉二氧化碳张力（PaCO2）继续升高至60mmHg以上，并伴有低氧血症（PaOmmHg）。患者的ICP升高了22–26mmHg并且继续升高因为该患者伴有恶化的高碳酸血症。咪达唑仑和芬太尼的注射量增加以及其他由ICP指导的疗法得以维持或升级，包括神经肌肉阻滞，渗透疗法和目标温度管理。重复头颅CT基本上没有改变，因此ARDS相关高碳酸血症引起的脑血管舒张被认为是顽固性颅内高压的原因。与患者的神经外科医生讨论了减压颅骨切除术治疗ICP升高的情况，但并未继续，因为患者病情不稳定，CT结果和受伤后的时间进行治疗。即使采用最大程度的药物治疗，患者糟糕的呼吸状况仍然会持续对ICP管理产生负面影响。
为了更好地管理病人肺部复杂情况，我们放置了一个食道球囊导管。我们的目标是指导正压通气（PEEP）治疗以及目标驱使压力（DP）＜15cmH2O。在表1中展示了最初的食管压力。经肺DP是吸气DP（Ptp）减去呼气DP（Ptp）的乘积。通过将吸气末期高原压力（Pplat）减去吸气末食道压力（Pes），可以得出吸气性Ptp。通过将呼气末PEEP总值减去呼气末食管压力（Pes）得出呼气Ptp。
因此，吸气性Ptp减去呼气性Ptp的初始经肺DP（Ptp）为10cmH2O（目标15cmH2O）。弹性比为10cmH2O（目标12-15cmH2O）。这些结果表明，当前的呼吸机设置和Ptp参数并未使受损的肺过度扩张或膨胀不全。
在住院第五天，该病人的肺部情况依然比较糟糕，ICP间歇性升高25–32mmHg。他的通气设定依然是压力调节容量控制（PRVC），潮气量ml，呼吸频率35次/分钟，PEEP16cmH2O，吸入氧气分数（FiO2）80％。患者的动脉血气（ABG）为7.，PaCO2为70，PaO2为75，碳酸氢盐为29.5，基本过量1。尝试俯卧定位以改善气体交换。病人俯卧约20分钟后测得ABG：pH为7.，PaCO2为57.6，PaO2为88.3，碳酸氢盐为28.8，碱缺乏为2。尽管呼吸力学有所改善，但患者的ICP仍继续升高，这可能是由于俯卧位的脑静脉引流减少所致。1小时后患者回到仰卧位，床头抬高，ICP下降到预检范围。在接下来的48小时内，由于改善而产生的充氧迅速消失了，这要求我们重新评估通风策略。使用20ppm的一氧化氮和50μg/kg/min的依普列醇来改善缺氧。这些医疗管理策略均未改善与ARDS相关的V/Q失配。
在住院第八天，该病人依然表现为严重的ARDS（图3）并且尽管使用了最佳治疗方法他的ICP仍表现为间歇性增加30-35mmHg。继续密切
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