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大咖评病历反流性食管炎1例

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患者,男,43岁,体重66公斤。-02-08就诊,主诉咽部不适1个月余。

病史资料

现病史:近1个月感咽部不适,伴腹胀,上腹痛,泛酸,无烧心、嗳气、前胸阻塞感。

既往史:无药物过敏史。

个人史:无特殊。

合并用药史:无。

查体及实验室检查

体格检查

一般情况好,巩膜无黄染,腹平软,无压痛,无反跳痛。

实验室及其他检查

无痛胃镜:反流性食管炎(la-a)、胃窦糜烂、贲门松弛。

幽门螺杆菌检查:阴性。

入院内镜图:

初步诊断

诊断依据

胃镜检查、病理检查。

病症描述

咽部不适,伴腹胀、上腹痛、泛酸,无烧心、嗳气。

初步诊断

反流性食管炎。

治疗方案

尿囊素铝片0.2gtid;枸橼酸莫沙必利5.0mgtid;艾司奥美拉唑镁肠溶片20.0mgbid。

随访

半个月后门诊复查症状缓解,继续用药,用足2个月,之后复查胃镜。

随访期间药物调整情况:无需调整。

病例总结及讨论

食管炎的治疗应根据病因不同选择相应的治疗原则:①去除病因;②使用胃酸抑制剂和黏膜保护剂;③合并感染时,给予抗生素(细菌、真菌)治疗;④合并出血时,给予止血(包括内镜下)治疗;⑤出现狭窄、梗阻症状时可考虑内镜下扩张、支架置入等。

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病例编号:

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