炎夏的六月初，以“内外兼修，博采众长”为主题的肺癌免疫治疗多学科诊疗项目召开了学术研讨会议。本次会议由医院、华中科技大学同医院以及医院三个中心合作举办，邀请胸外科、胸部肿瘤内科、病理科、影像科和放疗科的专家共同探讨学习。大会联名主席由华中科技大学同医院廖永德教授、医院张毅教授和南?医科?医院蔡开灿教授共同担任。三位大咖各携本院MDT团队，以网络连线的方式进行学术交流，贡献了一场精彩的网络学术研讨大会。
“内外兼修”是对现今肺癌治疗模式的最佳总结。肺癌有着复杂、易复发转移的特点，手术只是肺癌治疗的一部分，要提高患者的生存率和生存质量，还要综合病理检测、基因检测、辅助/新辅助治疗以及疾病进展后综合治疗方案制定的诸多措施。所以进行MDT管理对肺癌患者意义重大。
主席致辞
会议伊始，廖永德教授、张毅教授、蔡开灿教授分别进行了主医院的MDT团队。现如今免疫治疗在肺癌的全程管理中占据越来越重要的地位，提高疗效需要多学科专家默契配合。医院分分享病例，医院进行点评，多学科共同提问探讨的方式促进免疫治疗的经验交流。
ⅢA期非小细胞肺癌外科免疫治疗新策略
致辞环节结束，华中科技大学同医院的江科教授进行了题为“ⅢA期非小细胞肺癌外科免疫治疗新策略”的主题汇报。江教授指出目前肺癌发病率和死亡率均位列世界第一，NSCLC辅助治疗发展经历了近50年的历史，辅助化疗在辅助治疗环节占据了重要地位。肺癌患者大多为Ⅲ期Ⅳ期NSCLC，预后较差，临床研究显示ⅢA期患者新辅助治疗后疗效令人满意，很大一部分患者能达到pCR和MPR，而且NIVO+化疗的MPR率和pCR率显著高于新辅助化疗。NIVO+化疗可使不同疾病分期、TMB及PD-L1高表达的患者获益，还能使患者的MPR和ORR得到显著地改善。在新辅助化疗的基础上联合新辅助NIVO治疗，既保证了安全性，又不妨碍手术的可行性。
最后江教授总结道，新辅助免疫治疗+化疗安全可行，病理缓解率高于单药，但淋巴结降期（尤其是N2）不甚理想。总而言之，新辅助免疫治疗前景光明，但依然有很长的路要走。
病例分享一
接下来由华中科技大学同医院邢世杰教授进行了“肺癌免疫治疗病例分享”。邢教授首先介绍道，非小细胞肺癌（NSCLC）UICC指南第八版有所更改，新指南认为Ⅲ期NSCLC是一个异质性很大的群体，其肿瘤大小、淋巴结累及情况，包括微小转移和巨大的淋巴结转移都有所差异，所以Ⅲ期NSCLC患者的5年生存率差异较大，约为20~45%。目前Ⅲ期NSCLC仍无统一治疗模式，常采取放化疗、手术（MDT）等多学科并存的处理方式。新辅助化疗结合局部手术作为ⅢA/N2NSCLC患者的标准治疗方案已经得到了广泛认可，而靶向治疗的进展使基因检测开展的范围越来越大，那么对特定基因型的患者，靶向治疗和免疫治疗是否有着更好的疗效呢？
随后邢教授分享了一个真实世界病例：患者男，61岁，体检发现右肺上叶占位，年9月入院，9个月前（-12）体检发现右肺上叶占位，无发热、咳嗽咳痰、胸闷心慌，未行特殊处理。CT：右肺上叶占位，考虑为肺恶性肿瘤。脑MRI、骨ECT（-）。入院时CT：右肺上叶尖后段3.3*3.0cm肿块，轻度强化，支气管截断。右肺门及纵隔淋巴结肿大，最大者短径为1.5cm。
根据此病例的情况，医院MDT团队的钱坤教授在外科角度发表了自己的见解，认为获取患者的整体分期，依照患者的经济情况决定是否进行PET-CT检查、病理诊断、分子诊断和淋巴结诊断分型，决定接下来是否应采取手术或新辅助治疗方案。肿瘤内科姚舒洋教授和放疗科徐建堃教授同意钱教授的方案。病理科王玮教授认为应当先进行穿刺，据穿刺结果进行临床讨论，决定下一步的治疗模式。
随后，医院团队和医院团队进行了患者检查方式的探讨。医院团队认为北方因为环境原因，肉芽肿患者较多，若是多占位融合的情况则应选择有创性纵膈淋巴结检查，进行新辅助治疗。若是孤立占位的情况，则应直接进行手术，减少有创纵膈淋巴结检查的比例。
邢教授考虑患者为ⅢA期肺癌。行EBUS穿刺4R组淋巴结，提示转移性低分化癌，免疫表型符合鳞状细胞癌。Ki67（LI80%）。患者于9.11、10.4、10.28行白蛋白紫杉醇＋卡铂+免疫治疗3周期。随后邢教授提问：下一步治疗如何选择？为何新辅助治疗第1周期后出现空洞，第2周期后又出现实性改变？
医院团队认为这样的治疗是符合指南推荐的，由于患者新辅助治疗效果很好，所以建议继续新辅助治疗。因为鳞癌坏死几率比腺癌高，且起源于支气管，所以导致了中央的空洞化，此时应该检测癌肿中央是淋巴细胞浸润还是坏死的组织。医院团队认为3周期新辅助治疗后是进行手术的最佳治疗时机，参考现有的新辅助治疗专家共识，应对患者进行2-4个周期的新辅助治疗，每2个周期进行一次评价，如果患者情况良好，则行手术治疗，否则应再行2个周期的新辅助治疗。
邢教授介绍患者在进行3周期新辅助治疗后进行了腔镜手术和右肺上叶清扫。术后病理提示：肿瘤完全缓解，4R淋巴结（-）。邢教授提问：既然新辅助治疗效果显著，那患者是否真的需要手术治疗？
医院团队介绍，现如今很多患者都是术前新辅助治疗很好，达到了pCR。是否需要再进行手术治疗是目前国际上很纠结的问题。钱教授建议依旧需要手术治疗，术后把辅助治疗的4个周期做完，如果不做手术将很难发现患者是否还有癌细胞残留。
邢教授分享道，该患者由于经济原因没有一直进行维持免疫治疗，于-3-31再行免疫治疗一次。医院团队建议以两年为一个节点进行免疫治疗。
病例分享二
接下来进入肺癌免疫治疗病例分享环节，由医院胸外科卢笛教授主讲。卢教授给大家汇报了一例肺鳞癌免疫治疗联合新辅助化疗的病例：患者男，57岁，因“发现肺占位病变1周”入院。行支气管镜检查示右肺上叶开口新生物，取病理活检确诊为非角化型鳞状细胞癌，基因检测提示该肿瘤各驱动基因阴性。PEC-CT提示右肺中央型肺癌；右肺门（10R、11R组）、纵膈内（2R、4R、4L、7组）淋巴结转移。总结该病例特点如下：患者特征（57y/M，器官功能好，无合并症）；肿瘤特征（右肺鳞癌cT2An2m0IIIA期）；治疗特征（药物治疗意愿强烈，对于生活质量要求高）。
华中科技大学同医院MDT团队胸外科聂君教授认为，根据患者目前检查，已排查驱动基因均为阴性，从外科角度来说，认同贵科室新辅助化疗联合免疫治疗的方案。胸部肿瘤内科戴晓芳教授认为患者PET-CT示4L淋巴结代谢增高，诊断考虑IIIB期；针对IIIA期肺癌患者，建议行免疫治疗联合新辅助治疗的方案，病理活检时增加PD-L1基因检测。病理科常晓娜教授认为患者病理诊断为非角化型鳞状细胞癌，驱动基因阴性可能性大，若能进一步进行NGS测序将更有助于后续治疗方案的选择。病理科范军教授认为对于肺鳞癌患者，建议常规进行PD-L1基因检测。影像科杨帆教授则认为PET-CT对于＜7mm的淋巴结，虽然敏感性高于常规CT，但特异性并不高，而增强CT可以测定淋巴结的CT值，从而可以判断淋巴结为转移性还是炎性。
卢笛教授继续介绍该了患者的后续治疗，根据指南及免疫治疗的临床研究，患者最终治疗方案为新辅助化疗+免疫治疗：白蛋白紫杉醇mg+卡铂0.45g，替雷利珠单抗mg。2个疗程治疗后肿瘤标志物呈下降趋势，CT提示肿瘤及淋巴结较前明显缩小，但是右肺上叶肺炎较前加重。接着患者进行了胸腔镜下右上肺叶切除+淋巴结清扫+胸膜粘连松解+胸腔闭式引流术。
华中科技大学同医院MDT团队影像科杨帆教授认为患者新辅助治疗后右上肺炎症较前加重，并且实验室检查不提示感染，临床医生是否应考虑免疫相关性肺炎？胸外科聂君教授认为，对于有条件的患者而言，术前已进行了PET-CT检查，术后可以再行PET-CT检查，方便术前术后的对比。胸部肿瘤内科戴晓芳教授认为，关于鉴别患者的肺炎加重是免疫治疗所致还是感染所致，可以在支气管镜检查时，通过肺泡灌洗液进行M-NGS测序。病理科常晓娜教授认为，新辅助治疗后的术后病理标本应由专业的胸腹亚专科病理医生给予诊断意见。病理科范军教授认为对于新辅助治疗后的术后标本，PD-L1基因检测是动态变化的，至于结果以术前还是术后为准，目前没有准确定论，但个人建议应以术后标准检测结果为准。
卢笛教授针对这一病例，为大家带来以下思考：1、免疫治疗前使用广谱抗生素是否会给治疗带来负面影响。2、目前多项研究表明，调节肠道菌群对于改善免疫治疗效果有帮助。根据国外一篇报道显示：10位对免疫治疗无反应的恶性黑色素瘤患者接受CR患者粪便移植后，出现3例PR和1例CR。那么，肠道菌群是否会对免疫治疗效果影响呢？
病例分享三
真实世界病例分享环节，由医院胸外科李小雪教授主讲。李教授给大家汇报了一例新辅助免疫治疗的病例：患者，女，37岁，因“头痛伴呕吐10天”入院；PET-CT提示左侧颞、额叶稍高密度影；右肺下叶及右肺门区不规则软组织密度影。总结该病例特点如下：青年女性，颅内占位效应；头痛、恶心、呕吐症状明显；PET/CT提示右肺下叶、右肺门及颅内占位。该患者下一步治疗应如何选择？
医院MDT团队胸外科熊刚教授认为，患者目前影像学诊断明确，下一步建议完善病理检查及肿瘤驱动基因检测。胸外科蔡开灿教授认为，患者目前考虑肺癌伴孤立性脑转移，若病理活检困难，可以考虑神经外科手术治疗同时取得活检，通过手术缓解当前症状。病理科提出，患者腺癌可能性大，对于年轻女性可能会有驱动基因改变，建议完善检查以助后续治疗方案选择。
李教授继续介绍患者治疗选择，根据NCCN指南，患者进行颅内肿瘤切除术，病理提示：转移性腺癌；免疫组化结果：CK（+）CK20（+），Ki-67（70%+）。患者PD-L1（-）。术后1个月，患者CT提示肺部占位增大。明确诊断：右肺下叶腺癌T3N1M1b,Iva期；脑转移切除术后，驱动基因（-）PD-L1表达（-）。讨论后决定患者的治疗方案为：替雷利珠单抗mgd1+培美曲塞mgd1+CBPmg（AUC=5）d1，Q21d。治疗过程中，患者出现了以下副反应：脱发，消化道症状II度；骨髓抑制II度（白细胞II度，血红蛋白II度），对症处理后好转。治疗2周期后患者评效SD，PET/CT提示肿瘤代谢减低。李教授提出疑问，该患者下一步治疗应如何进行？
医院MDT团队对此提出建议：基于免疫组化的结果，建议对患者行肺部穿刺活检及胃肠镜检查，排除转移性肺癌的可能。总的来说，患者原发肺癌可能性大，有手术指征，无手术禁忌症，建议进行手术切除，但患者术后PCR可能性不大，MPR可能性大。此外，手术之后若驱动基因阴性，则可排除靶向治疗；若PD-L1阴性，术后辅助治疗则考虑免疫联合化疗。重要的是，进一步的基因检测及胃肠镜检查以分析肿瘤是否起源于肺部，可为下一步治疗提供依据。
李教授继续介绍患者后续治疗，根据各项新辅助免疫治疗研究及非小细胞肺癌术前新辅助治疗专家共识，患者继续使用原方案（替雷利珠单抗+培美曲塞+CBP）辅助治疗2周期后评效SD。根据指南及我院MDT团队讨论意见，患者于-05-26行全麻下单孔胸腔镜右肺中下叶切除+纵膈淋巴结清扫术。术后病理：MPR；退变的肿瘤细胞及残影占坏死灶面积＜5%；淋巴结0/26。之后替雷利珠单抗治疗维持治疗至今。患者近期复查病情稳定，肿瘤无进展。该患者的治疗方案获得医院MDT团队专家们的一致认可，专家们表示：患者诊断明确，目前无瘤状态生存，治疗方案有效。
会议总结
至此，三个小时的肺癌免疫治疗多学科诊疗会议一晃而过，蔡开灿教授表示，本次线上会议活跃程度不亚于线下，多中心肺癌MDT团队的相互碰撞能够提升我们的整体水平，医院的诊疗方案各有特色，也体现了本次会议的主题，即“内外兼修，博采众长”。外科医生不仅要专注于手术，还需要深入各项研究，并应用于临床。本次会议为我们带来了极大的收获，希望以后能够多开展多学科的交流活动，提升临床医生的诊疗水平，为患者争取最大获益。张毅教授表示，三个病例展示都非常精彩，团队之间的讨论也极其热烈，提出了很多有建设性的意见，对于肺癌患者的新辅助治疗，还有很多值得探索的问题，希望在下次的会议讨论中，大家可以分享一些免疫治疗过程中出现过的不良反应，以便提供经验与参考。廖永德教授表示，免疫新辅助治疗为肺癌的诊治带来了很多探索空间，通过不同团队之间逐步解开谜底的讨论方式，大家充分交流了各自的想法和经验，相信通过这次会议，大家对于肺癌患者的治疗有了更深的体会。
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