一例喉外伤环状软骨骨折患者应用三腔二囊管的护理
靳丹丹汪琪周敏
中华现代护理杂志,,22(28)
喉外伤是耳鼻喉科的急重症，及时、恰当的急救处理对降低颈部外伤的病死率及并发症的发生率尤为重要。三腔二囊管用于压迫治疗食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血。本例患者行紧急气管切开术后，医生将剪去胃气囊，保留食管气囊的改良版"三腔一囊管"从气管切开处置入患者气管内，利用充气后的食管气囊对环状软骨的骨折处进行支撑固定和压迫止血，经治疗与精心护理后，患者康复出院。现将护理体会报道如下。临床资料患者男，28岁。因使用角磨机时，锯齿铜片反弹将喉部割伤后3h，于年12月25日夜间急诊收入院。入院时患者意识清楚，可见颈前约25cm不规则伤口，出血较多。入院后立即送手术室行全麻下清创缝合＋气管切开＋喉部再建手术。术中见环状软骨弓粉碎性骨折，喉腔外露。术后患者置胃管、尿管、气管套管以及喉腔内平环状软骨水平放置的充盈的、从气管切开处引出的1个三腔一囊管，转入ICU行机械通气、止血、护胃、护肝、抗感染等对症支持治疗。于12月29日转入耳鼻喉科。术后CT示喉部环状软骨骨折，喉外伤术后，喉内三腔一囊管支撑，喉部呈术后改变。患者恢复较好，气管套管堵管顺利，年1月11日带气管套管出院。
讨论环状软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果喉外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉及气管狭窄。喉部软骨骨折在正确的复位缝合后，一般会在喉腔放置一个起支撑固定作用的喉扩张模，用来产生足够的张力，恢复呼吸道黏膜的完整性。此病例中，医生巧用改良版的硅胶"三腔一囊管"来充当了喉扩张模，以此来对患者的环状软骨进行支撑和固定，以帮助其更好的恢复。现将护理措施总结如下：
一般护理：(1)基础护理：密切观察患者病情变化：神智、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(R)、脉搏(P)等各项指标，观察患者呼吸的频率、口唇的颜色以及瞳孔的变化，记录患者的尿量及性状。如有异常立即通知医生，并做好各项记录。保持病房安静舒适。术后早期嘱患者卧床休息，后期鼓励患者下床活动。生活护理，在患者生命体征平稳的基础上，在患者还不能生活自理时帮助患者做好身体擦浴、口腔护理及其他生活护理，让患者保持干净舒适。(2)饮食护理：术后患者留置胃管，做好鼻饲护理。拔胃管之后，由流食慢慢过渡到正常饮食。指导患者多食蔬菜和水果以及富含蛋白质的食物。(3)疼痛护理：疼痛作为第五生命体征，也是生命体征的重要指标。护士每天利用疼痛自评和他评量表与患者交流疼痛感受进行动态评估，根据疼痛评估分值遵医嘱给予患者早期准确应用镇静止痛药物。患者12月29日转入耳鼻咽喉－头颈外科，疼痛管理早期其疼痛评分均不超过3分、前颈部的刺痛感和轻触痛感，患者基本能够耐受，止痛效果满意。责任护士遵医嘱给予加罗宁早期干预患者疼痛的同时，还指导患者采用合理的方式缓解疼痛，例如腹式呼吸、转移注意力松弛精神、适当活动等。(4)心理护理：因事发突然，在紧急情况下进行的气管切开术，对患者及其家属来说都是突如其来的打击，往往难以接受，患者表现为濒死感、心理恐惧、面色苍白、大汗等，家属则紧张不知所措[1]。当患者知道自己气管切开术后不能进行正常的语言交流和进食时，又表现出抑郁、焦虑情绪以及对病情和术后恢复情况格外担忧，担心术后声带发音而情绪急躁，甚至在烦躁时有自行拔管倾向。患者气管切开后暂时不能语言交流，为了消除其心理不适，我们采取如下措施：①给患者准备纸笔和写字板，指导患者用文字或简单动作表达患者的需求。②针对气管切开术后不能发声的患者制作了小型的卡通图板，上面的图标包含了简单的日常生活需求，护理人员和家属可以通过患者手示的图标来理解患者的诉求。③尽管患者不能说话，但责任护士仍主动与患者交流，有预见性解决患者的顾虑。用眼睛与患者交流，从患者眼神中判断其生理需求。这种无声的心灵沟通可以增强患者对护理人员的信任[2]。护士不厌其烦地通过多种方式与患者和家属交流，了解患者想法和要求，满足患者需要以利于病情康复[3]。护理人员不仅要关心患者的疾病，还要关心其心理和精神状态，注意自身言行，避免给患者造成额外伤害。只有真诚地关心、体贴患者，以和蔼可亲的言语与患者交流，认真听取患者的意见，积极取得患者的配合，护患双方达成共同合作模式，才能极大程度地促进患者的早日康复。导管护理：此例患者术后携带多种管道，确保各种管道的通畅以及预防管道的滑脱也是护理该患者的一项重要内容。利用我院《管路滑脱危险因素评估表》，对患者的年龄、意识、活动、配合度、耐受度、自理程度和有无严重伴随症状等多方面的管路滑脱危险因素进行综合评估，凡涉及其中一项即为"管路滑脱高风险"患者，应做好白板、交班报告、床边警示、健康教育等，并按照护理部下发的《管路安全固定标准图册》实施护理措施。责任护士动态对管路评估，及时了解患者的心理状态，提醒护理人员对各种管路滑脱风险的规避。(1)胃管的护理：①每次鼻饲前检查并确定胃管在胃内以及胃管是否通畅。②鼻饲前后注入温开水冲管。③每次鼻饲量不超过ml，间隔时间不少于2h，避免呕吐污染伤口。④定时、按需更换固定胃管的胶布，一旦有松动立即更换，以防脱管。⑤做好管路标识和床头警示，认真床边交接班。⑥做好患者及家属的宣教，防止胃管折叠或受压。如翻身时勿扭曲、压迫管道，保持管道通畅，勿自行拔管，如有不适，及时告知医务人员。⑦每班床头交接班时查看胃管刻度，以确定胃管置入长度，做好记录。⑧拔胃管时夹紧胃管，以防管内液体返流。(2)尿管的护理：①保持尿道口的清洁。每日消毒尿道口。②定时更换尿袋，及时排空尿袋，并记录尿量和颜色。③集尿袋放置高度不得超过膀胱高度，避免挤压和牵拉，做好固定。④床边交接班，做好各项标识和记录，做好防脱管的评估。⑤在病情允许的情况下，遵照医嘱及早拔出尿管，使患者尽早自主排尿。(3)三腔管的护理：①放置于喉部的"三腔一囊管"，在气囊充气后，护士应观察管腔长度，以防气囊漏气或气囊壁破损导致脱管。②告知患者及家属置管的目的、意义及注意事项。③遵照医嘱定期对气囊放气，避免长时间压迫气管壁造成局部血液循环障碍。早期(年12月30—31日)每天1次放气，每次15min；后期(年1月1日—3日)每12h1次放气，每次10min。年1月4日复查电子喉镜显示气管无塌陷，遂医生将三腔管拔出。
专科护理：(1)气管切开术后专科护理：术后患者留置气管套管，为确保气管套管通畅，责任护士还需做好气管切开的护理：①充分气道湿化，防止痰液黏稠。遵医嘱用30ml注射用水＋15mg沐舒坦持续以1～2ml/h往气管套管内泵入。以帮助患者稀释痰液。②定时、按需更换气管内套管。③观察气管套管是否通畅，及时帮助患者吸出套管内的分泌物，做好吸痰护理。④观察套管系带松紧度以及套管固定是否牢靠，避免引起患者剧烈咳嗽，防范脱管的危险。⑤观察气管纱布垫有无渗血、渗液，及时更换。⑥观察患者有无气管切开术后并发症：出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿等。⑦患者试堵管时，密切观察呼吸情况，嘱其不随意离开病房。(2)环状软骨骨折术后专科护理：本例患者环状软骨骨折严重并伴有严重的喉外伤，在紧急情况下对患者喉部软骨的支撑和固定以防止喉气管狭窄至关重要。喉软骨骨折、喉组织缺损和喉返神经的损伤均属于不可逆病变，通常会遗留永久性功能障碍，如果不能及时正确处理，可能会导致严重的难治性后遗症，如瘢痕性喉气管狭窄、气管食管瘘等，严重者可迅速死亡。护理人员应告知患者在颈部包扎期间头部不要大幅度扭动，避免颈部或喉部的意外撞击；定期查看包扎纱布有无渗血情况；三腔管未拔前做好管道的护理；注意患者呼吸是否通畅，定期观测患者呼吸次数和频率以及SpO2；查看患者颈前皮肤有无红肿疼痛以及颈部脓肿形成；喉既是呼吸器官又兼有发声的功能，所以在保证该患者良好的呼吸情况之外，还要注意患者发音的生理功能有无损害。在后期患者的气管套管进行试堵管期间，要鼓励患者多讲话练习，促进喉部发声功能的恢复。出院随访：患者气管套管全堵管后带管出院。在出院后电话随访中，患者反映一般情况良好，发声基本正常，颈部伤口恢复良好。告知患者出院3个月后来我院拔除气管套管，如有任何不适来我院随诊。
拔管护理：患者于年4月2日再次入院，于4月5日在局麻下行气管切开术后造瘘口缝合术。术后无呼吸困难，发声良好，并于4月12日顺利出院。
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