NaoyaYoshida等
作者单位:TheDepartmentofGastroenterologicalSurgery,GraduateSchoolofMedicalSciences,KumamotoUniversity,Kumamoto,Japan
文章来源:JAmCollSurg，，February，Vol.,No.2，13-15
联系方式:hdobaba
kumamoto-u.ac.jp食管癌食管切除术患者的发病率较高。食管胃吻合口瘘和狭窄是两种最常见的食管切除术并发症。根据最近一项对日本全国范围内5,例食管切除患者的互联网数据库分析，吻合口瘘的发生率为13.3%，居高不下。吻合口瘘的发生延长了患者禁食和住院的时间。因为吻合口狭窄患者会出现吞咽困难的情况，所以它的发生还损害了患者术后的生活质量。此外，两种并发症还增加了食管癌患者治疗期间的经济负担。
Toh和其同事最近报告了采用三角吻合法实施的食管胃吻合术。文中，他们提到用三角吻合法处理1处内翻的后壁和2处外翻的前壁。我们采用同一手术方法是因为该术式可以降低术后吻合口处的狭窄形成发生率。然而，采用这一方法，吻合口瘘的发生率却略高于管状吻合的方法。临床上经常可以看到在内翻和外翻壁交叉处出现瘘口的情形（见图1）。
图1吻合线交叉处出现的吻合口瘘
在两项前瞻性的随机对照研究中(RCT)，研究人员发现使用带蒂大网膜片包裹食管胃吻合口可以有效减少吻合口瘘的发生率。所以，我们设计了一种新方法，它将3个外翻壁的三角吻合技术与带蒂大网膜片覆盖吻合口进行了有机结合。
吻合口技术
图2对吻合口技术进行了描述。当前的食管胃吻合是在患者的颈部进行。按常规在沿着胃大弯放胃导管时，准备好带蒂大网膜片，用于下一步对食管胃吻合口进行覆盖（见图2A）。将带蒂大网膜片修饰成适用的尺寸（长度约15cm）。如果膜片太大，在通过后胸或是纵隔后壁将其送达时，它可能会撕裂。用塑料包裹带蒂大网膜片，将其小心带至颈部。用线形吻合器(TX-30,CovidienorEndo-cutterEZ-45,JohnsonJohnson)实施3处吻合线的三角吻合术。在使用吻合器之前，将术者手持的缝合线放置在底边处（三角壁的后部），再将底边旋转半圈（见图2B）。
图2带蒂大网膜片三角吻合法图解。(A)将带蒂大网膜片修饰成适用的尺寸（长度约15cm）。(B)在底边处放置手持缝合线，将后壁旋转半圈（按黑色箭头所示方向）。（C）此时，旋转的后壁呈外翻状态，术者用3根附加性、起支撑作用的缝合线向上牵拉。（D）用线性吻合器建起一条吻合线。（E）将后壁旋转回原位。（F）将手持缝合线沿着半个前壁边缘放置到位，建立第二道吻合线。（G）用线性吻合器对前壁的剩余半边进行吻合。（H）用带蒂大网膜片包裹食管胃吻合口。
此时，旋转的后壁呈外翻状态，用3根附加性、起支撑作用的缝合线向上牵拉（见图2C）。用线性吻合器建立起一条吻合线（见图2D）。接下来，将底部旋转回原来的位置（见图2E）并且将手持缝合线沿着半个前壁边缘放置到位。此时，前壁呈外翻状态，并且通过2根附加性、起支撑作用的缝合线将其抬高。这时再用线性吻合器建立起第二条吻合线（见图2F）。之后，麻醉师置入一个鼻胃管，在手术医生帮助下，让其顺利通过吻合口的裂缝处。对剩余的半边前壁用同一种方式进行吻合（见图2G）。同时，仔细检查吻合口，确保3条吻合线没有重叠（1条吻合线为胃导管而建，另2条吻合线则位于前壁）。为了减小吻合线汇集处的张力，在吻合线的交叉部位放置单层缝合线。用靛蓝检查是否有瘘，如果确认有瘘再用单层缝合线加固。然后，采用不缝合的方式，把食管胃吻合口用带蒂大网膜片包裹起来（见图2H）。
瘘和狭窄的定义
吻合口瘘的定义是临床出现诸如手术部位发红、皮肤水肿、流口水、颈部伤口或是引流处流脓，以及/或是通过食管造影、CT检查等放射影像学确认的明确瘘口。吻合口狭窄是指通过内窥镜检查时接近9mm直径处都不能通过，需要扩张的状态。
讨论
Venkatesh和其助手在年首次报告了三角吻合的方法，将该法用于结肠直肠间的吻合。他们确信该法与管状吻合法相比较而言，吻合口狭窄的发生率较低，吻合口瘘的发生率与管状法相类似。Toh和同事在开展食管切除术期间采用这一方法在患者的颈部建立了食管胃吻合口。他们报告的吻合口瘘发生率为3.0%，明显低于手缝方式的吻合口。
年12月至年10月，我们在临床应用了三角吻合（TS）技术。从我们的临床经验看，该方法的吻合口狭窄发生率低于管状吻合法（CS），年3月至年11月我们基本应用的是CS方法（见表1）。然而，在应用此法时吻合口瘘的发生率高达18.9%。我们推理吻合口瘘发生率较高可能是因为大量患者接受过术前的化疗，当时日本把化疗作为可切除晚期食管癌患者的标准治疗方式。详细资料显示，CS组患者中有5.2%接受了术前化疗。另一方面，TS组患者中有54.1%接受术前化疗，明显高于CS组。所以，我们建议根据文献的报告，用带蒂大网膜片覆盖食管胃吻合口可以减少瘘口的发生率，对患者有利。即使在接受三角吻合伴带蒂大网膜片（TSO）术式组患者中有32.3%术前接受过化疗（比CS组显著多）的情况下，仍然能够显示出该方法对减少吻合口相关并发症方面有益处。
表1基于不同吻合方式的吻合口相关并发症和患者背景情况
CS：管状吻合术;TS：三角吻合术;TSO：三角吻合与带蒂大网膜片结合术。*根据国际癌症联合中心TNM第7版标准分级进行分类
Bhat和同事报告了通过随机对照研究显示出的使用带蒂大网膜片的有效性。他们证明手缝式的吻合口与带蒂大网膜片覆盖式的术式相比，后者的瘘口发生率较低（没有大网膜片的为14.4%；带大网膜片的为3.1%；p=0.）。采用大网膜片术式的患者狭窄形成的发生率与对照组基本相同。Dai和助手也通过随机对照研究证实了带蒂大网膜片的有效性。研究中，他们采用了管状吻合与带蒂大网膜片相结合的方式。他们报告的结果最好，吻合口瘘的发生率只有0.8%。Sepesi和同事报告了例食管胃吻合口的情况。虽然他们进行的是回顾性分析，但结果显示应用带蒂大网膜片的患者出现瘘口的情况较少（未用大网膜的为10.5%；用大网膜的为4.7%；p=0.）。从多变量分析的角度看，他们得出了不采用带蒂大网膜片是瘘口形成独立危险因素的结论。我们的研究结果也支持这一结论，即使用带蒂大网膜片可以减少吻合口相关并发症的发生。
本研究还存在几点局限性。我们的研究属于回顾性的，而且是在单一的机构进行，所以可能存在偏见。此外，我们相信目前的方法也具有局限性。例如，该法不能用于颈部食管的高位吻合，胃导管较短的患者也不宜使用该术式，胃导管较短使得三角底部无法旋转。
结论
从减少术后吻合口相关并发症的角度看，我们确信当前采用的将三角吻合法（包括3个外翻壁）和用带蒂大网膜片覆盖吻合口相结合的吻合方式，可以作为食管胃吻合术的良好替代术式。
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