专家简介
一、指导思想食管癌是中国特色的疾病，发病率居于肿瘤第六位，死亡率则排到第四位。中国食管癌同西方有很大差异，中国食管癌病理类型主要是鳞癌，西方则是腺癌，腺癌手术效果较好，鳞癌则是同步放化疗效果好。放疗在肿瘤治疗中发挥非常重要的作用，NCCN指南提到“无论是哪段或者何种分期的食管癌，放疗都是重要的治疗手段”。国外有很多指南，例如NCCN和ESMO，西方的指南并不适合中国食管鳞癌的治疗。日本食管癌指南也不能完全适用于中国食管癌的治疗。因此在李宝生院长带领下，集医院专家，目的为制定一个基于中国资料的治疗中国病人的指南。指南制定指导思想一是要规范，二是有中国特色，第三是能够落地，医院的治疗。二、指南框架1.概述2.临床表现2.1症状
2.2体征
3.辅助检查3.1实验室检查
3.2影像学检查
3.3上消化道内镜检查
3.4其他检查
4.诊断4.1临床诊断
4.2病理诊断
5.分期和分段5.1分段
5.2分期
6.治疗6.1治疗原则
6.2手术适应症
6.3放疗
6.3.1放疗适应症6.3.2放疗禁忌症6.3.3放疗计划制定6.3.4放疗剂量6.3.5放疗并发症防治6.4药物治疗
6.4.1化疗
6.4.2分子靶向治疗
6.4.3免疫治疗
6.4.4放疗增敏剂
6.4.5营养支持治疗和姑息治疗
6.4.6中医中药
三、指南解读1.实验室检查
实验室检查推荐EGFR和免疫相关标记物检查，例如MSI、dMMR和PD-L1。晚期食管癌靶向药主要作用于EGFR，VEGFR和HER2。作用于HER2的药物有赫赛汀，可以用于治疗HER-2阳性的胃食管腺癌。靶向VEGFR的药物有贝伐单抗、安罗替尼、阿帕替尼、恩度和索坦。EGFR在食管鳞癌中存在高表达，作用于EGFR的药物分为单克隆抗体（西妥昔单抗、尼妥珠单抗）和小分子的抑制剂（如厄洛替尼、吉非替尼），大部分靶向药物的研究都是失败的，只有尼妥珠单抗取得了较好的结果。在巴西开展的尼妥珠联合同步放化疗治疗局晚期食管癌的二期随机对照中，可以看到尼妥珠联合放化疗安全性良好，而且可以提高内镜下的病理完全缓解率。
2.影像学检查
影像学方法推荐：钡餐，CT，MRI，超声，骨扫描和PET-CT。通过钡餐可以评估外侵、判断预后和瘘的诊断。髓质型钡餐最为常见，表现为斜坡状，这个是比较常见的，大概占到60%-80%，对放疗中度敏感；蕈伞型，它表现为外凸，卵圆形，蘑菇状，对侧相对比较完整，放疗非常敏感，疗效比较好；溃疡型为放疗相对禁忌症，表现为出现较大龛影；缩窄型表现为漏斗状，鼠尾征，梗阻通常比较严重，对放疗不太敏感，通常情况下要配合一些其他的治疗，比如可以考虑加抗EGFR的单抗或抗血管的靶向药，增加放化疗的效果；最后一种是腔内型，表现为基底有蒂，食管腔扩张明显，对放疗也比较敏感。食管癌CT可以用于诊断、分期和勾画靶区。传统认为CT不好区分T1和T2、T3和T4。医院总结的资料，CT管壁厚度＜10mm为T1/T2，＞10mm为T3，食管壁见不到增厚者则为T1。T1/T2很少累及全周，常表现为管壁一侧增厚。T4分期一是看肿瘤侵犯哪一个周边器官，二是对气管腔的侵犯。T4a侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌和腹膜；T4b侵犯其他临近结构，如椎体、气管和主动脉。结节状突向气管腔内，提示侵犯气管。对于气管腔侵犯，在影像上看到一个外凸，这时需要注意颈段气管也可以有这种外凸，但通常情况下是正常的，可以通过气管镜来评估是否有外凸，有瘘的风险。肿瘤包绕主动脉夹角＞90°，考虑侵及主动脉，也是T4。不同的评断手段，各有优势，有的对T分期有优势，有的对N分期有优势，还有对长度判断有优势，有些则判断狭窄会更好。3.早期食管癌的治疗
早期食管癌指的是肿瘤局限在黏膜和黏膜下层，它分成TIS，T1a和T1b。Tis-T1a推荐ESD或EMR，或联合射频消融。也可行食管癌切除术，而内镜切除后辅以放疗也可以达到根治性治疗目的。
pT1bN0推荐手术切除（Ⅰ级推荐）。cT1b-2N0期低危（病灶＜２ｃｍ，分化程度良好）的腺癌及非颈段的鳞癌患者，推荐食管癌切除术（Ⅰ级推荐）。Ⅰ期鳞癌也可行根治性同步放化疗。
对于T1b期患者，只开展ESD的3年OS率比较低，局部复发率也较高。日本JCOG研究评估cT1b期患者内镜切除后放化疗的疗效和安全性，化疗采用PF方案，放疗41.4Gy，3年OS可以达到90%以上，局部治疗同手术根治治疗是相当的。在一些小样本的研究中，也可以看到总体的3年或者5年OS都是比较乐观的，接近90%，局部复发率则是个位数。
T1b患者可以做根治性手术，对于一些不可手术的或者位置不合适，身体不可耐受的患者，也可以采用根治性放化疗。身体比较差PS=2分患者，可以开展最佳支持治疗、单纯放疗或者姑息放疗。4.局晚期食管癌的治疗
手术治疗是局部进展期的基石，对于鳞癌的患者建议新辅助的放化疗以后手术，对于颈段或者拒绝手术者可以考虑根治性的放化疗；腺癌新辅助放化疗或者是化疗都是可以的。在CROSS研究中，新辅助对于鳞癌效果最好，PFS和OS都是一样获益的。在中国的NEOCRTEC研究中也得出了很好的结果。不可手术如T4b、胸段仅伴锁骨上或者腹膜后淋巴结转移的，不可手术切除，可以进行根治性同步放化疗，有穿孔或大出血倾向者，慎重放疗；不能耐受同步放化疗者，单纯放疗。身体比较差可以做单纯的化疗或者姑息性放疗。5.根治性放疗靶区勾画
根治性放疗的靶区勾画包括原发肿瘤（GTVp）及转移淋巴结（GTVｎ)。GTVp为可见的食管病灶，应综合影像学[食管造影、增强CT、ＭＲ和（或）PET-CT］和内镜［电子上消化道内镜和(或)腔内超声]结果确定。
GTVｎ为可见的转移淋巴结，指CT和（或）MR显示的短径≥10ｍｍ（食管旁，气管食管沟≥５ｍｍ）的淋巴结，或PET-CT显示SUV高（炎性淋巴结除外），或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者，也作为GTVｎ(2B类证据)。
CTV是累及野还是选择野放疗，目前还有争议。根据NCCN指南，根治性放疗推荐选择性淋巴结照射（ENI）；对于靶区范围过大，或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者，可考虑行累及野照射（IFI）。IFI时，CTV定义为GTVｐ前后、左右方向均外放5~６ｍｍ，上下方向各外放30ｍｍ，GTVｎ各方向均外放５~６ｍｍ（外放后将解剖屏障包括在内时需做调整）。ENI时，除食管原发病灶和转移淋巴结区外，尚需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域。在李宝生院长的带领下，正在开展“局部进展期胸段食管鳞癌不同剂量（50.4Gyvs59.4Gy）、不同靶区(累及野vs选择野)同步放化疗3期多中心随机对照研究（NROG-）”，已经入组患者多例，结果出来后有可能会回答这个问题。CTV勾画经验分享：（1）T1b的病人，一般情况下淋巴转移率比较低，通常倾向于累及野照射；（2）高于T2期的话，淋巴转移的风险就会明显的增高，通常做一个淋巴引流区的照射；（3）高龄的患者倾向于累及野照射；（4）靶区特别长，特别大，不要做过多的预防照射，针对原发肿瘤做一个累及野；（5）上腹部的ENI的时候，定位需要适度胃充盈；（6）后界包夹角是容易复发的位置，勾画时一定要往后画一点；（7）所有的CTV都要手工修解剖屏障；（7）锁骨上出现淋巴结单个转移的话，通常情况下不能只针对这一个淋巴结，需要对这个区域做勾画。6.术后辅助放疗
T分期晚者，N转移者和N转移密度高者为术后复发高危因素，所以术后放疗可能获益的人群为T3N1或者T4N0-1的病人，或者是淋巴结转移个数超过3个的患者。年NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后做辅助治疗，但根据国际上大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究的结果和大宗病例的回顾性分析结果，对于淋巴结阳性和（或）Ⅲ期食管癌，均有一致的结果即术后放疗的生存率高于单一手术组，且放疗部位的复发率明显降低，推荐行术后放射治疗或放化疗。
胃周是否需要照射？对于N1,N2,N3来说，N1的腹腔淋巴结转移的机率比较小的，一般不需要做照射。胃周是否放疗目前无一致意见，通常情况下大于等于3枚转移，可以考虑胃周的照射。术后的靶区相对来说争议比较大，给出建议是（1）双侧锁骨上及上纵隔区（...）；（2）下段且LNM≥3枚，在单一放疗过程中，可以考虑再加一个胃左的1.2.3.7组；（3）胸上段如果上切缘小于3公分的，担心手术切除的范围不够，考虑可以包吻合口。对于PTV，CTV个方向外扩5㎜基本上可以。7.姑息放疗对晚期食管癌，放疗可解除梗阻，改善营养状况。8.放疗剂量
根治性同步放化疗50-60Gy，新辅助放化疗40-50.4Gy，单纯放疗60-70Gy；术后放疗R0术后45-50.4Gy，R1/R2术后辅助放疗残留灶50-60Gy，辅助同步放化疗残留灶50.4Gy。9.放疗增敏剂
指南特别强调了放疗增敏剂，尼妥珠单抗作为抗EGFR单克隆抗体，不仅可以通过阻断EGFR信号通路发挥抗肿瘤作用，也可以增强放疗敏感性。
欣生时间
有趣的灵魂在等你
长按扫码可
联系电话：