前段时间，接诊一名患者，血管通路病史简单，左腕部标准头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术后2年，内瘘血流量不足。经过查体及超声检查后，考虑吻合口狭窄导致内瘘流量不足。由于透析血流量不足，医院予以股静脉穿刺置入临时导管予以透析。
该患者起先遵医嘱，予以温热水浸泡左上肢，以期改善血流量，但血流量未改善，却由于水温未控制好，导致肢体腕部水泡形成。
▲首次内瘘重建术后图片
由于患者诊断明确，为自体内瘘1型狭窄，开放手术后可供穿刺血管长度理想。与患者及家属沟通后，遂予以门诊重建腕部内瘘术。
术中情况如下：
▲分离桡动脉及头静脉
▲修剪静脉分支侧壁
▲头静脉与桡动脉端侧吻合
▲开放血流，吻合口及肘窝处震颤理想
术后第三天，患者打电话诉伤口肿胀疼痛，内瘘震颤消失。追问病史，患者手术后当日晚上回医院予以股静脉导管血液透析治疗，抗凝方式及导管封管液情况不详。但当日晚上透析后左上肢肢体开始肿胀。在术后第三天再次予以股静脉临时导管行血液透析治疗，抗凝方式及导管封管液情况仍不详。但在术后回医院后，就予以低分子肝素抗凝及静脉输注中成药活血化瘀治疗。
患者到我院后，查体：左上肢肿胀明显，内瘘未闻及杂音，腕部及切口周围有张力性水泡。
予以化验凝血检测：多项指标异常，超出正常值。与患者及家属沟通后，予以急诊手术。
术中未见明确出血点，桡动脉近心端未扪及搏动，但伤口内有血栓压迫内瘘吻合口，予以清除血栓。血栓清除后，桡动脉搏动恢复，内瘘震颤理想；予以缝合皮肤。术后予以止血、抗感染、加强换药治疗。
术后一周内行2次血液透析治疗，均采用无肝素透析治疗，股静脉临时导管封管液内肝素浓度为5mg/ml。1周后，肢体肿胀逐渐减轻。术后2周，肢体肿胀消失，伤口予以拆线。
那么，从这个患者的病例中我们可以吸取哪些经验教训呢？
1.内瘘相关开放手术与血液透析治疗尽量不要在一天。
2.如果内瘘开放手术当日需要紧急透析治疗，抗凝方案需要考虑、导管封管液选择及浓度也要斟酌。
3.不能忽视中成药对凝血系统的影响
4.低分子肝素抗凝及活血化瘀类中成药同时使用，需要慎重考虑对凝血系统的影响。
5.同时使用低分子肝素抗凝、活血化瘀类中成药及导管肝素封管时，凝血功能需要监测。
6.内瘘术后血块压迫内瘘并伴有张力性水泡时，需要急诊手术，清除血块，减轻肢体压力，以防止骨筋膜室综合征的发生。此外，一旦压迫解除，内瘘血流也有望恢复。
7.内瘘术后患者，除了需要在术前进行详细术前评估、精心术前设计、精细术中操作，严密的术后随访也不能少。
8.关于首次内瘘术后及内瘘重建术后，是否需要低分子肝素抗凝？这是个很有趣的话题。抗凝的目的，在于预防内瘘血栓形成。而首次内瘘术后血栓形成及内瘘重建术后血栓形成，其机理有些不同。如果内瘘重建术后震颤理想，血管杂音响亮，此时的抗凝方案是否必须，也要慎重考虑。因为每一位患者病情不同，血管通路病史及血管条件不同，术后低分子肝素抗凝还得要个体化。
9.再次呼吁，血透患者血管通路随访意识要加强，不能在内瘘快闭塞时，才想起到血管通路医生那里随访。定期、及时的随访，能够减少不必要的深静脉置管，保护血透患者有限的血管资源。
以上就是我们的一些认识，欢迎各位批评指正！
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