脑损伤患者由于神经系统受损、意识障碍，并发症严重，机体衰弱，咳嗽、吞咽功能减弱或消失，无法有效廓清呼吸道，造成呼吸困难，危及生命，需要气管切开。但长期气管切开导管留置易导致肺部感染、肺性脑病、呼吸道狭窄、机体消耗增多后继发贫血及低蛋白血症等多种并发症，影响患者病愈。尽早拔管对减少患者并发症、早期康复介入、缩短病程意义重大。
目前临床没有统一的气管切开导管拔管指征。检索中国知网、万方、维普、大医医学等数据库收录的专科著作，仅有少数几部有所涉猎，且年代均较为久远。其中刘大为、邱海波均笼统提及引起上呼吸道梗阻因素去除、气道保护性反射恢复、有呼吸道清洁能力可以拔管；刘新民建议的指征为自主呼吸恢复、动脉氧分压≥8.6kPa、气道压≤1.97kPa、咳嗽反射恢复且有力、肌张力恢复、无肺不张、生命体征平稳；王翰章建议的指征为呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常，呼之能应，血压、脉搏基本正常，氧饱和度超过95%。其他期刊文献对拔管指征的设定众说纷纭，对气管切开导管拔管的方式也极不一致。本研究对例气管切开术后的脑损伤患者进行拔管指征、拔管方式及预后研究，以期确定最优气管切开导管拔管策略。
1资料与方法
1.1一般资料年8月至年4月，本科对例患者进行拔除气管导管操作。按患方意愿将患者分为早期拔管组(n=74)和传统拔管组(n=44)。早期拔管组再平均分为一次性拔管组和先堵管后拔管组。本研究通过本院伦理委员会审查，所有患者或家属均被告知拔管方案并签署拔管知情同意书。早期拔管组与传统拔管组，以及一次性拔管组与先堵管后拔管组在性别、年龄、格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)评分和诊断方面无显著性差异(P0.05)。见表1、表2。
1.2方法患者在心电监护、吸氧状态下拔管，备有金属气管导管，如拔管失败则安置金属导管。
1.2.1拔管指征早期拔管组：具备良好咳嗽和吞咽功能。传统拔管组：吸入氧浓度30%时，血气分析正常；咳嗽力量较大，能自行排痰；咽反射恢复，饮水无呛咳；肺部感染控制、痰量较少，复查胸片无肺内炎症表现；喉镜和支气管镜检查提示无喉头水肿，套管远端无肉芽和瘢痕增生导致的明显气道狭窄。早期拔管的定义并非指病程的长短，而是拔管指征：即使长期气管切开患者，一旦有良好咳嗽和吞咽反射立即拔管，则入早期拔管组；而已有良好咳嗽和吞咽反射，仍留待其他指征达标才拔管的患者则入传统拔管组。根据知情同意原则，尊重患方选择权。患方如要求待病情进一步平稳、完全或大部分符合其他拔管指征后再行拔管，则划入传统拔管组。患者进入何组研究者无法预知。
1.2.2拔管方法早期拔管组中一次性拔管组和传统拔管组均采用一次性拔管方式：尽可能吸尽呼吸道分泌物，松开系颈绳，取出剪口纱，碘伏消毒切口周围皮肤，拔除气管套管；再次消毒创口，无菌小方纱覆盖创口，胶布固定，根据痰液浸润情况及时更换敷料。早期拔管组中先堵管后拔管组采用堵管后拔管方法：裁剪小方纱堵管，先堵塞套管管径的1/3，观察患者呼吸、氧饱和度变化，如患者无明显呼吸困难、缺氧症状发生，1d后封堵管径的1/2，2d后全管径封堵，3d后拔管。
1.3观察指标观察拔管成功与否，以耐受程度评价。易耐受：患者呼吸通畅，无憋喘症状，无躁动不安。可耐受：患者呼吸基本通畅，无明显憋喘症状，存在一定不适。难耐受：患者喘憋，呼吸困难，烦躁不安，氧饱和度大幅下降，需要重新置管。难耐受为拔管失败。比较早期拔管组与传统拔管组，以及一次性拔管组与先堵管后拔管组拔管后当天、7d和15d易耐受和可耐受的患者比率。成功拔管患者拔管前和拔管后7d，抽血检测降钙素原(procalcitonin,PCT)、超敏C反应蛋白(hyper-sensitiveCreactiveprotein,CRP)、白细胞计数(whitebloodcellcount,WBC)、血红蛋白(hemoglobin,HGB)和白蛋白(albumin,ALB)。
1.4统计学分析采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计量资料以(xˉ±s)表示，采用t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。
2结果
2.1拔管情况早期拔管组3例、传统拔管组2例因拔管后难以耐受，拔管失败，予更换金属导管。两组拔管成功率无显著性差异(χ2=0.,P=0.)。
拔管当天，早期拔管组易耐受率小于传统拔管组(P0.05)，拔管后7d和15d，两组耐受程度无显著性差异(P0.05)。见表3。
在早期拔管组中，一次性拔管组成功36例，先堵管后拔管组拔管成功32例(χ2=2.,P=0.)；先堵管后拔管组失败5例改用一次性拔管后成功3例。
所有患者中，7例气管狭窄，其中2例拔管成功，5例失败。
2.2实验室检查拔管后，患者PCT、CRP、WBC下降，HGB、ALB升高(P0.05)。见表4。
3讨论
脑损伤患者通气和换气功能严重损害，在给氧、吸痰、舒张气道等措施不能改善呼吸时，气管切开术为必要的救治手段。但气管切开术后患者易发生肺部感染、呼吸道狭窄、气管内出血、气管食管瘘等并发症，在条件允许情况下，应早期拔管。
然而传统拔管指征繁多且缺乏统一性，患者不可能完全符合全部拔管指征。那么哪些指征是拔管成功决定性因素？我们认为，要回答此问题，应该追问什么患者需要气管切开？显然感染、发热、痰多、炎性指标高、意识障碍甚至呼吸不平稳均非气管切开的绝对指征，只有咳嗽、吞咽功能障碍，无法廓清气道，造成呼吸困难甚至窒息，才是气管切开绝对指征。
后组颅神经损伤后，患者可出现窒息、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等症状，是造成咳嗽吞咽功能障碍、上呼吸道梗阻，导致气管切开的主要原因；随着后组颅神经功能恢复，咳嗽及吞咽功能重建，能够维持上呼吸道通畅，即可拔管。故咳嗽及吞咽功能是评估能否早期拔管的决定性指征。
国际公认评估咳嗽能力的方法是测定咳嗽峰流速。Bach等研究49例神经肌肉疾病造成的慢性呼吸衰竭且气管切开、使用呼吸机的患者，认为当咳嗽峰流速达到L/min或肺活量为15ml/kg时，可以停用呼吸机。Colonel等认为，吞咽功能障碍是拔管失败的预测指标，是独立的危险因素。临床常见患者拔除导管后咯出分泌物难于吞咽分泌物。但无论咯出还是咽下均能维持呼吸道通畅；加之纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗等技术的出现，极大辅助排痰障碍的治疗，故Bach等的研究结果在目前医学技术水平下实用性有待商榷。Smina等认为，咳嗽峰流速60L/min可作为预测拔管成功的标准。综合近年来类似研究结果，更符合现今临床实际。故本研究设定，只要患者具有良好咳嗽、吞咽功能即可尝试拔除气管管。在没有测量咳嗽峰流速的条件下，可简便观察咳嗽响亮有力，能使呼吸道分泌物顺利喷出导管口，具有吞咽功能；或能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流，且具有吞咽功能，并有完备的人工辅助排痰措施，即可尝试拔管。本研究显示，早期拔管与传统拔管的拔管成功率无显著性差异，在符合早期拔管条件情况下尽早拔除气管导管是可行的。
因采纳的拔管指征不同，早期拔管组患者病情相对严重，拔管后当天易耐受率小于传统拔管组。拔管后根据个体情况予抗感染、祛痰、舒张气道、吸氧、纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰等处置后，随病情减轻及患者习惯经口鼻腔呼吸，两组耐受水平趋于接近。
总体上，患者病情越轻，耐受越好。故病情轻重，诸如痰液多寡、体温高低、肺部感染轻重等，均影响耐受水平，但并非拔管成功与否的决定性因素。这与此前报道的意识障碍、痰多、痰液黏稠、炎性指标高、发热等因素对拔管结果无明显影响一致。本组成功拔管患者中，未出现重新置管者，证明在强化气道管理及积极对症治疗下，早期拔管安全可靠。
早在年，Beard等就推荐堵管或拔管前更换无气囊套管，以提高患者拔管时的耐受。今天此方法仍在临床广泛应用。虽然目前部分研究不主张拔管前常规更换金属气管导管，但也肯定换管与否对后期一次拔管成功率、拔管后并发症发生率无显著性影响。故即使拔管后患者发生难以耐受的情况，及时给予金属导管置管，等待下次拔管时机，也相当安全。
长期气管切开肺部感染概率高，如已有感染则感染不易控制；而感染消耗又将导致贫血、低蛋白血症等一系列并发症难以纠正。而早期拔管对肺部感染及其他并发症控制意义重大。陶冶飞等报道，达到拔管标准后48h内拔管，肺部感染发生率减少一半；且不论插管时间长短，只要拔管即可减少肺部感染发生。本研究也证明，拔管除有利于控制肺部感染外，因消耗减少，对贫血、低蛋白血症等并发症的纠正有利。早期拔除气管导管除有利于吞咽、咳嗽、语言等功能恢复外，尚可改善外貌，减少患者自卑感及其他心理障碍，同时使患者更舒适。
本组几乎所有患者感染指标均不同程度异常，超过60%的患者痰培养检出致病菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主，肺部感染发生率高，符合Tanios等报道气管插管3~4d即可明显增加肺部感染发生率。
气管切开后，导管、气囊周围的口腔分泌物、血液、食物残渣、反刍物成为微生物生长的培养基，且多数气管切开患者本已存在肺部感染，咳出的带菌痰液附着导管、气囊，形成次生感染源，而抗生素不可能到达管道杀灭细菌。因此长期带管不但会加重气管局部黏膜水肿出血，且有害物质会沿气管内壁进入气管深部，引起肺部感染或使感染迁延不愈。一次性拔管能避免留滞物存在，消除感染源，降低肺部感染发生率。
气管直径是决定气流量多少的重要因素。先堵管后拔管法在成功拔管前留置的气管导管、气囊、堵管物缩小呼吸道管径，增加呼吸道流阻，呼吸做功增加，分泌物排出困难，通气流量减少。Morris指出，痰液易黏附于套管导致气流变成涡流，增加气流阻力，造成呼吸受限，患者不易耐受，甚至堵管失败。一次性拔管减少流阻和呼吸做功，有利于分泌物排出，增加通气流量，因此众多研究均推荐一次性拔管法。
本研究显示，一次性拔管法与先堵管后拔管法拔管成功率无显著性差异，且数例采用先堵管后拔管法拔管失败患者，改用一次性拔管法反而成功，提示一次性拔管法优于先堵管后拔管法。我们认为，即使本着保守态度选择先堵管尝试，也不必堵管3d才拔管，堵管当天如无明显呼吸困难即可尝试拔管。
本组7例气道狭窄患者分别进入早期拔管组或传统拔管组尝试拔管，其中5例拔管失败重新置管。因此，气道狭窄是拔管失败的重要因素，必要时可于拔管前行CT或支气管镜检查，根据患者不同病变，进行球囊扩张、冷冻、激光、高频烧灼、安置支架等治疗。但气管狭窄亦并非拔管绝对禁忌症。本组一例66岁男性重型脑外伤植物状态患者，CT下气管内最大横径11mm，最大纵径15mm，远小于正常气管内径；拔管成功后10d复查CT，因患者气管切开超过半年，气管弹性减退，在无导管支撑下气管较拔管前萎缩，同一层面气管内最大横径8.5mm，最大纵径12mm，但患者未发生呼吸困难。故我们建议，气管狭窄患者在准备措施充分的前提下可以尝试拔管；如拔管失败则重新置管，或寻求外科介入。
目前，脑损伤气管切开的重症患者多无法得到早期、全面康复，各类并发症不易控制、恢复相对缓慢；县(区)、医院因技术水平限制亦多难以接收此类患者，分级诊疗政策难以落实。近年来国内外正积极开辟对患者进行全天候医疗监护同时展开早期床旁康复，即重症康复。脑损伤气管切开后早期拔管是重症康复不可或缺的技术，对疾病恢复、减少经济压力、减少医疗资源浪费有重要意义。广大康复医学工作者应积极探索积累气管切开早期拔管经验，使患者快速康复。
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