病例资料：
男，72岁。因胸痛伴气促、发热1d就诊。患者1d前出现胸痛伴气促、发热，医院，X线胸片检查示双肺炎性变并双侧胸腔积液，诊断为重症肺炎，为进一步治疗转我院。
有高血压病、糖尿病史多年。入院详细追问病史，诉昨日晚餐进食大量食物后出现剧烈呕吐，随即突发胸痛。
查体：体温37.6℃，脉搏/min，呼吸26/min，血压/79mmHg，脉搏氧饱和度0.87。意识清，气促，双侧颈静脉无充盈，颈部无皮下气肿；双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。神经系统查体未见阳性体征。
胸部CT检查示：双下肺炎性变，双侧胸腔积液，以左侧为著。
诊断考虑重症肺炎？食管破裂？
即予无创呼吸机辅助通气，禁食、抗感染及支持治疗。
入院5h后患者血压下降，心率增快，补充诊断脓毒性休克，予积极扩容、升压治疗。当晚患者脉搏氧饱和度下降至0.80左右，经口气管插管呼吸机辅助通气，B超引导下行胸腔闭式引流术，引流出深褐色液体ml。
经上述救治措施，患者入院第3天血压回升，停用升压药。第4天氧合稳定，脱机拔除气管插管。
复查胸部CT示：左侧胸腔积液较前减少，但局部形成包裏。予尿激酶U胸腔内注射。病程中曾多次予亚甲蓝口服，引流液未见蓝染。后于胸腔引流液中发现食物残渣（青菜叶），根据病史高度怀疑食管破裂、食管胸膜瘘。待生命体征平稳后行胃镜检查，见食管下端近贲门处有一长1.5～2.0cm破口，确诊自发性食管破裂、食管胸膜瘘致脓胸。
留置空肠营养管加强肠内营养，胃肠减压，继续胸腔闭式引流并胸腔冲洗，加强抗感染及对症支持治疗，住院20d病情好转出院。2周后电话随访，患者病情稳定，无不适。
讨论
发病特点自发性食管破裂病因很多，本次文献复习发现，我国自发性食管破裂多见于成年男性，病因主要见于饮酒和（或）饱餐后剧烈呕吐，造成食管腔内压力骤然升高，胸腔负压引起食管壁内外压力差，由于食管缺乏浆膜结构，尤其下段食管壁肌层为较薄弱的平滑肌，同时食物也易停留于此，因下段食管位于左侧胸膜下，故食管破裂好发左侧下段。
诊断要点自发性食管破裂临床表现无特异性，主要为剧烈呕吐后出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、液气胸、纵隔气肿或皮下气肿等，其中呕吐、胸痛和皮下气肿为典型三联征。对于剧烈呕吐后急性发作的胸痛、上腹痛、呼吸困难、颈部皮下气肿、纵隔气肿及发热的患者应即刻行胸部X线检查，如发现胸腔积液或气胸、纵隔增宽等，应高度怀疑本病，此时应加行胸腔穿剌以明确诊断。需要注意的是，自发性食管破裂偶可见上消化道出血、面部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难等，需要与相关疾病鉴别。
本病常用的确诊手段为食管碘剂造影、胸腔穿剌或引流口服亚甲蓝染色、CT检查、内镜检查及剖胸探查等。发病48h后胸部X线检查提示阶梯样液平面时，应及时行食管钡剂造影检查。胃疝入多为孤立的胃泡影，而长跨度的孤立的阶梯状气液平面无疑是纤维素膜分隔小房形成的X线特征。口服泛影葡胺食管造影可以确定破裂口的部位和长度，但食管破口痉挛、组织水肿仍有10%～36%的假阴性。对高度怀疑有食管破裂者，条件允许时可行胃镜检查评估食管情况。此外，胸腔引流液中出现食物残渣也是强有力的诊断证据，我院病例即因胸腔引流液中发现食物残渣进一步行胃镜检查而确诊。
误诊原因①诊断经验不足：初诊医师对该病的发病原因、临床表现缺乏足够的认识，未详细了解暴饮、暴食等病史。②临床表现无特异性：并非所有自发性食管破裂患者都具有典型的呕吐、胸痛等表现，如果缺乏典型的胸部症状及体征，极易误诊。该病恶心、呕吐、上腹疼痛等典型表现与急腹症极为相似，易误诊为消化道溃疡穿孔；表现为放射性胸痛时易误诊为心绞痛与急性心肌梗死。③忽视必要的医技检查：接诊时未进行相关查体和影像学检查，或对检查结果未认真分析，对病情缺乏综合判断能力。
治疗策略目前对本病的治疗意见不仍以手术治疗为首选，早期食管修补是有效的手术方式。对于发病24h以内的食管破口，黏膜活力良好，清创缝合成功率较高，可直接修补。内镜下置入覆膜金属支架或蛋白胶封堵夹闭破口是目前治疗食管破裂的新方法，具有创伤小、费用低等优点。支架置入后可以封堵食管破口，同时开放饮食，既可保证肠内营养要素的供应，又可减少对破口的化学剌激，减轻炎性反应，利于早期愈合。但多数自发性食管破裂确诊时已错过最佳手术时机，感染程度和食管壁的炎性水肿是影响预后更为重要的因素。因此，一旦确诊或高度怀疑本病时，应放宽手术指征，尽早行手术治疗。对于非急性、感染迹象少、影像学检查提示穿孔波及范围较局限、病情稳定的病例，推荐非手术治疗，但症状恶化时必须及时行手术治疗。对于确诊时间晚、全身情况差不能耐受开胸手术的患者，可采用非手术保守治疗，包括空肠造瘘肠内营养支持、胸腔闭式引流、覆膜支架置入、广谱抗生素防治感染等，但有一定的盲目性。尽早放置胸腔导管行闭式引流是治疗脓胸的重要手段，胸腔内注入纤溶酶原激活剂可通过溶解纤维蛋白、液化脓性物质，减少或清除胸膜粘连的形成。
救治体会我院收治的病例胃镜提示食管破口位于食管近贲门处，形成瘘管进入左侧胸腔，并24h内造成左侧脓胸。该例形成左侧脓胸，随即出现脓毒性休克，病情危重，经积极扩容、升压、抗感染及呼吸机辅助通气后好转，同时采用持续胸腔闭式引流、胸腔冲洗、尿激酶胸腔注射，根据药物敏感试验结果选择敏感抗生素治疗，及时胃肠减压、留置空肠营养管，减少胃液甚至胆汁漏入胸腔，尽管有多种并发症，但最终治疗结局良好。
笔者总结诊治体会如下：①临床医师对于急性起病、剧烈呕吐后出现的胸部疼痛、上腹部疼痛者，诊断思维不能仅局限于心肺等常见急重症，还应警惕食管破裂的可能。②对于疑诊食管破裂的患者可行胸部CT、食管造影、胸腔引流口服亚甲蓝染色及胃镜等检查协助诊断，注意排除假阴性结果，但临床诊断还需结合患者病史、体征、其他辅助检查及病情变化综合分析。③对于已失去最佳手术治疗时机的自发性食管破裂应及早行胸腔闭式引流冲洗、留置空肠营养管加强肠内营养、胃肠减压、积极抗感染及对症支持治疗，也可取得较好预后。
作者：上海交通大医院急诊科牛磊费爱华吴增斌王海嵘潘曙明；期刊来源：《临床误诊误治》
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