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研究进展食管癌患者食管切除术后早期肠

食管癌患者往往因为吞咽困难、术前禁食和肿瘤营养消耗等原因导致不同程度的营养不良。对于食管癌患者，术前营养不良会增加术后并发症的风险。而食管切除术和食管替代术等大手术也会导致患者营养状况恶化。因此，术后营养支持对于食管癌患者来说特别重要。

越来越多的研究表明，早期术后肠内营养优于肠外营养，因其能减少住院天数和严重术后并发症的发生率。但也有研究发现早期肠内营养可能导致术后吸入性肺炎发生率增高，可能发生吻合口瘘，进而导致纵膈炎，可能会导致较高死亡率。医院胸外科的彭教授等人对已发表的相关研究进行荟萃分析，比较食管癌患者食管切除术后早期肠内营养与肠外营养的效果。

?研究方法

2名研究者独立进行文献检索。筛选PubMed，Embase和中国知网数据库，时间节点为年5月19日以前的相关文献。筛选关键词包括：“食管新生物”、“食管鳞状细胞癌”、“食管腺癌”、“食管癌”、“食管切除术”、“食管手术”、“肠外营养”、“肠内营养”和“肠内喂养”。并同时查找了相关的参考文献。

入组文献要求包涵：

1）随机对照研究

2）患者为食管癌

3）术后第一天开始肠内营养

4）预后至少包括以下指标中的一项：总术后并发症、消化道并发症、肺部并发症、吻合口瘘和术后营养状态

5）没有患者在术前接受肠内营养或场外营养。两名研究者独立决定文献的入选资格

两名研究者独立进行数据析取。数据析取通过预先设计表格进行,表格中的内容包括：第一作者、发表年份、国家、患者数量、肠外营养和肠内营养的方式、术后营养支持的持续时间和关心的结果。数据析取的分歧通过协商解决。在评估了选择偏倚、操作偏倚、退出偏倚和报告偏倚的基础上，利用专业统计软件和方法进行数据分析。

?研究结果

研究共分析了篇文献。经过初步排除，确定18篇可能文献进行二次筛选。最后共有10个对照临床研究被入选了此次荟萃分析。具体文献入选过程见图1。

?图1：荟萃分析流程图

所有入选的研究均发表于年至年；均为随机对照研究。研究样本量从24例到例。6项研究报道了肠内营养组和肠外营养组间的术后并发症，其中5项研究比较了消化道并发症，其中3项研究比较了吻合口瘘，所有的6项研究都报道了肺部并发症。10项研究中的8项报道了术后白蛋白和前白蛋白水平来反应术后营养状况。大多数研究通过鼻空肠管进行肠内营养，通过中心静脉进行肠外营养。荟萃分析罗列了10项研究的主要特征，见表1。偏倚分析评估见图2.

?表1：入选研究的特征

?图2:10项研究的偏倚分析评估

荟萃分析比较了肠内营养组和肠外营养组的术后总体并发症发生率和术后肺部并发症发生率。共6个入选临床研究（共计例患者）报告了术后总体并发症发生率和术后肺部并发症发生率。两组间术后总体并发症发生率无明显差异（RR=0.60,95%CI=0.35–1.04,P=0.07；异质性检验：I2=73.9%,P=0.00）。统计数据表明，肠内营养组术后肺部并发症发生率显著低于肠外营养组（RR=0.37,95%CI=0.22–0.62,P=0.00,异质性差异:I2=0.0%,P=0.89）（具体见表2）。

荟萃分析也比较了两组间的消化道并发症。5个入选临床研究（共计例患者）报告了消化道并发症发生率，两组间的消化道并发症无差异（RR=1.30,95%CI=0.79–2.13,P=0.30,异质性检验:I2=0.0%,P=0.97）（具体见表2）。

荟萃分析也统计了两组间的术后吻合口瘘发生率和术后患者的营养状态。其中3项入选研究（共例患者）报告了术后吻合口的发生率。研究表明，肠内营养组吻合口瘘发生率更低（RR=0.46.95%CI=0.22–0.96,P=0.04,异质性检验:I2=0.0%,P=0.66）。入选的研究中4项比较了两组术后患者的营养状态。研究表明，肠内营养组术后第7天和第8天的白蛋白水平更高，但术后第1天和第3天两组间无明显差异。分析结果出现了异质性，可能与入选研究数量有限有关。入选研究中的3项比较了两组术后第1天和第8天的前白蛋白水平。术后第1天两组间无明显统计学差异（加权均数差=–2.71,95%CI=–9.89–4.48,P=0.46,异质性检验:I2=20.3%,P=0.29），而术后第8天肠内营养组的前白蛋白水平明显高于肠外营养组（加权均数差=12.96,95%CI=3.63–22.29,P=0.01,异质性检验:I2=0.0%,P=0.63）。两组间术后第8天的前白蛋白水平存在轻度发表偏倚（Begg’stestP=1,Egger’stestP=0.04）（具体见表2）。

?表2：荟萃分析的统计学结果

?结论

尽管早期术后肠内营养不能减少食管癌患者术后消化道副作用，但与肠外营养组相比，可以减少影响生命的并发症，例如肺部并发症和吻合口瘘，并维持患者在较好的营养状态。研究支持食管癌患者术后早期开始肠内营养。