刘洋孟化
中华肥胖与代谢病电子杂志,Vol.2,No.4:-
肥胖症和肥胖型2型糖尿病的患病率日益增高，是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题之一。代谢手术被证明是控制患者体重和血糖、减少代谢疾病相关并发症、延长远期生存时间的长期有效方法。由于是通过有创的手段治疗慢性良性疾病，故如何增加手术的安全性和减少相关并发症的发生风险是广大代谢外科医师关心的话题。肥胖症和肥胖型2型糖尿病患者常合并有多种代谢性疾病，手术前已处于代谢紊乱状态，机体代偿能力极差，若在此基础上再发生严重的手术并发症，患者的围术期病死率将会进一步增高。本文结合首都医科医院近几年在开展腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）过程中积累的并发症诊治经验，浅析这两种术式的并发症种类和诊治预防策略。
共性并发症
（一）戳孔感染和延迟愈合
戳孔感染和延迟愈合虽为小问题，但却是肥胖症患者接受腹腔镜手术后最常见的并发症之一。较常发生的部位是肚脐处戳孔，原因与手术前清洁差、手术后脂肪液化、肚脐血运差和取出标本时直接污染戳孔等有关。肥胖症患者腹壁过于肥厚，操作时器械摆动受阻明显，故戳孔处皮缘在手术过程中可能承受持续且较高的张力，从而导致切缘处皮肤血运障碍。直接缝合或粘合戳孔皮肤后多于术后3~5天出现皮肤迟发性坏死，继而可发生感染和延迟愈合。预防经验有以下几点：（1）手术前彻底清洁消毒肚脐；（2）直视下直接穿刺法建立气腹，减少气腹针反复穿刺所致的腹壁额外损伤；（3）戳孔长度要适当长于Trocar直径，置入Trocar时应向主要操作方向适度倾斜；（4）缝合戳孔前如发现切缘有血运障碍表现，则予修剪后再行缝合；（5）标本取出时应轻拉胃大弯，旋转用力，切忌暴力牵拉小弯侧致标本破裂。
（二）腹壁血肿
我单位自3年开展代谢手术至今，已有数例患者发生了术后腹壁血肿，其中较严重的1例血肿直径超过10cm，考虑可能与标本取出时钝性分离戳孔过于暴力和关闭切口不够彻底有关。
（三）戳孔疝
虽然腹腔镜手术后戳孔疝发生率较小，但由于肥胖是手术后戳孔疝发生的独立危险因素之一，故应对戳孔疝给予一定程度的重视。确切缝合当然预防戳孔疝发生的主要方法，但对于过度肥胖的患者而言，腹壁缝合往往十分困难，难以取得满意的效果。我们的经验是：标本取出口戳孔的深筋膜层必须仔细缝合关闭，非标本取出口戳孔的皮下和深筋膜层可不予缝合。为便于关闭戳孔深筋膜层，在术前插入Trocar时，应避免过度倾斜以致缝合时深筋膜层缺损暴露困难；5/8弧的薇乔缝线可用于在狭小的戳孔内操作，缝合第1针后轻提缝线牵起深筋膜层多可以满意暴露缺损，继而确切缝合；另外，还可在腹腔镜直视下用钩针缝合戳孔深筋膜层。我单位随访至今尚未发现有患者发生戳孔疝，但随访时间较短，仍需密切观察。
（四）脾上极处的术中出血和
术后迟发性出血
LSG和LRYGB均需要对His角进行精细解剖，脾上极处胃脾韧带较短，几乎紧贴胃底，故在此处进行操作极易发生胃短血管的损伤和脾上极的撕脱。此处位置深在，出血后积血影响视野而较难处理，会给术者带来极大的挑战。我们的经验是：若为胃短血管损伤导致的出血，应立即增加戳孔数量，用纱布局部持续压迫出血处，静脉出血多可经压迫而自止；若为脾上极处的撕脱伤，则可在吸净积血暴露清楚后，在吸引器的配合下用电勾作电凝处理，这样出血处多可被凝闭；LSG时，若胃底部出血而位置暴露困难，且出血被压迫后情况可控，则可尽快完成标本的切除，待标本移除，胃底部充分暴露后再从容处理出血；LRYGB时，将His角处的各个解剖结构显露清楚后再填塞1块纱布，以隔离开脾上极，这样可以预防从胃小弯侧建立胃后隧道时误伤脾上极，并可作为胃后隧道贯通的标志。
国内外均对术后迟发性脾上极出血的病例进行了报道，且有致死病例，原因可能与术中损伤导致脾脏被膜下血肿、被高能量器械凝闭的胃短血管再次出血等有关[1]。我单位有在LRYGB后3d发生迟发性脾上极破裂出血的病例：患者在术后3d翻身时突感左上腹撕裂样疼痛，随后表现为心率加快、血色素进行性下降，经CT检查发现脾周血肿形成；短暂保守治疗无效后急诊行剖腹探查，术中发现脾上极处裂伤伴活动性出血，行脾切除后方才止血。
对于脾上极处出血的预防还应以术中精细操作、减少机械损伤为主。发生出血时应沉着冷静，镜下控制出血困难时，应果断剖腹止血。
LSG相关并发症
（一）胃漏
胃漏是LSG后十分棘手的并发症之一，发生后患者病情危重且处理困难，部分患者病情迁延可致慢性胃瘘形成，需再次行修正手术。有报道称LSG后胃漏的发生率为1.06%[2]，而LSG在作为可调节胃束带术的修正手术时，发生率可上升至10%[3]。漏的高发时间为术后1~2周，常见诱因为早期过多过快进食和剧烈呕吐，最容易发生漏的部位是残胃胃底。发生胃漏后往往需要再次行手术治疗，急性漏时手术应以清除腹腔感染灶、实施穿孔修补为主；术中胃镜可为手术探查定位，条件允许时可在镜下将穿孔部位夹闭；术中可联合进行空肠造瘘以便于术后进行肠内营养支持。慢性瘘管形成后多需再次行开腹手术，2例LSG后慢性胃瘘的患者在我院接受了治疗，1例行残胃近端切除术（食管空肠Roux-en-Y吻合术），1例行瘘口游离修补术。2例患者在手术时均被发现胃底处组织粘连极重，无法与脾上极分离，故均联合进行了脾切除术。内镜下胃漏处理措施还包括自膨胀覆膜支架、内镜下瘘口缝合等。LSG是目前最为流行的代谢手术术式，但其作为一种独立的减重术式到大规模开展尚不足10年。相信随着胃漏病因和诱因的逐渐明晰、手术经验的日益积累和各种器械的不断进步，该并发症的发生率会逐渐下降。对残胃闭合线进行缝合加固和加强对患者进行手术后渐进性过度饮食的宣教可以对漏的预防起到一定作用[4]。
（二）胃腔狭窄
LSG后胃腔狭窄的发生率不高，相对易发生在胃角处。远端胃腔的狭窄，可能会增加胃底漏的发生机率。胃小弯的胃角存在一个自然弯度，若管腔在此处形成折曲便可引起相对狭窄；管腔胃发生扭转也可导致狭窄发生。我单位曾处理过1例在外院接受LSG后胃角处出现胃腔狭窄的患者，患者由于胃腔狭窄长期无法进食而出现严重的营养不良。除此之外，胃腔狭窄还与选择的支撑胃管过细、切割离断胃壁时切割吻合器过于贴近支撑胃管有关，故建议使用32~36Fr的支撑胃管，在保证手术效果的同时又不会造成胃腔狭窄；切割离断胃壁时不要过度向外牵拉胃大弯，在保证胃处于自然位置且前后壁展平没有打折的情况下，将切割吻合器靠近支撑胃管进行切割离断即可。梁辉等[5]建议将形成直角或游离度过大的管状胃缝合固定于胰腺被膜。王存川和董志勇[6]常规将残胃大弯缝合固定于大网膜切缘，认为这样可以预防由胃腔扭转引起的狭窄。
（三）胃腔出血
常规对胃闭合线进行缝合加固可对术后胃腔出血起到一定程度的预防作用[7]。我单位从开展第1例LSG至今对每1例胃切缘进行缝合加固，尚未发现术后早期胃腔活动性出血者。也有报道表明，术后胃腔出血的发生率为2%，但多与胃闭合线处黏膜受胃酸腐蚀而致的糜烂或溃疡有关。此种情况的患者在接受口服质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等治疗后多能痊愈，必要时可选择在内镜下止血。
（四）胃食管反流
肥胖症是胃食管反流病发生的诱因之一，肥胖能增加胃食管反流病的发生风险。从解剖角度看，His角和胃泡是胃食管结合部抗返流的解剖结构之一[8]，LSG打开了His角并完全去除了胃底，并有报道表明LSG后食管下端括约肌的压力会降低[9]，这些均可能是导致肥胖症患者术后新发胃食管反流病例数增加或已合并胃食管反流病者病情加重的原因。但也有研究认为，LSG和胃食管反流病之间无关联，反而能改善胃食管反流的症状[10]。因此，鉴于LSG和胃食管反流病之间存在的不明确关系，已合并胃食管反流病的肥胖症患者选择LSG治疗应谨慎。姚琪远等[11]的研究表明，腹腔镜胃底折叠联合胃大弯折叠术是治疗合并有肥胖症和代谢性疾病的胃食管反流病患者有效的方法，但报告的病例数较少，能否广泛推广有待于进一步评估。
LRYGB相关并发症
（一）吻合口漏
LRYGB后吻合口漏多发生于胃肠吻合口，是LRYGB后可能出现的严重并发症。由于肥胖症患者多处于代谢紊乱的病理状态，故吻合口漏继发感染有致死可能。吻合口漏是导致患者术后入住重症监护室和死亡的主要原因。Stoll等[12]对例接受了LRYGB治疗的肥胖症患者进行的研究表明，漏的发生率为2.3%；术后30d内入住重症监护室的患者有13例，其中8例为吻合口漏；死亡患者有6例，其中4例为吻合口漏。引发吻合口漏的原因包括患者的全身因素、吻合口局部因素和吻合技术不过关等多种因素。故为避免或减少吻合口漏的发生，术前应做好患者评估，锻炼患者的肺部功能，控制血糖等；术中吻合时应注意吻合口的血运情况，避免吻合口张力过大；做结肠前吻合时，部分患者的大网膜过于肥厚，上提空肠袢困难，故可劈开部分大网膜；推荐留置引流管，尤其是刚刚开展LRYGB的单位，虽然留置引流管不能减少吻合口漏的发生风险，但对于漏以后的早期诊断和漏发生之后的感染控制十分重要。肥胖症患者发生漏之后的临床表现可能不典型，多以发热、心动过速等为首要表现，故需引起重视。我单位开展LRYGB至今共有2例患者发生了胃肠吻合口漏，两者经1周左右的保守治疗均获得了痊愈。
（二）吻合口狭窄
胃肠吻合口狭窄是RYGB后常见的并发症之一。吻合口狭窄可分为膜样狭窄和瘢痕性狭窄，膜样狭窄可能与吻合方式和吻合操作不当有关，瘢痕性狭窄则与吻合口漏、吻合口溃疡形成等有关。吻合口内径控制在1.2cm以上时一般不会发生吻合口梗阻，即36Fr的支撑胃管能顺利通过吻合口；但吻合口也不应过大，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会推荐吻合口直径应＜1.5cm，否则易发生倾倒综合征。术后早期的吻合口狭窄多由组织水肿引起，多可经保守治疗痊愈；如梗阻持续3个月以上，则提示已形成瘢痕性狭窄，推荐首选内镜下球囊扩张治疗。但也有学者报道球囊扩张可诱发吻合口破裂，故需警惕[13]。
（三）吻合口出血
吻合口出血多发生于胃肠吻合口，出血的临床表现根据出血量和出血速度的不同而表现为呕血、黑便和循环不稳定等。若保守治疗效果不佳则首选内镜下治疗，确定出血位置的同时亦可进行内镜下止血，但在术后早期出血进行内镜检查时需忌暴力操作以避免诱发吻合口破裂。对于胃肠吻合口出血的预防，我们的经验为：（1）选择合适成钉高度的钉仓，击发前充分压榨组织；（2）临床上可以观察到的切割线出血有时是延迟发生的，故在完成胃肠吻合后暂不要关闭共同开口，待完成肠肠吻合后再检查胃肠吻合口，如仍无出血则可关闭胃肠吻合的共同开口；也有学者建议用连续缝合的方法加固胃肠吻合口残端，并在手术结束时行内镜检查以明确有无出血。
（四）内疝
LRYGB时旷置小肠的长度较长，无论是结肠前还是结肠后的胃空肠吻合，在小肠系膜之间、小肠系膜与横结肠系膜之间均会形成较大的裂隙，肠管可疝入裂隙而形成内疝。临床以低位小肠梗阻的表现为主，多合并有系膜血管的扭转，容易发生肠绞窄坏死，一经诊断需积极手术探查。内疝重在预防，手术时应常规缝合关闭小肠系膜裂孔和Peterson裂孔。肥胖症患者肠系膜肥厚，血管弓走形显露不清，因此缝合关闭肠系膜裂孔时切忌缝合过深，否则易误伤血管而出现系膜血肿。
其他
我单位在近几年的临床工作中针对代谢手术并发症的防治还总结了如下心得体会，可能对于刚开展代谢手术的单位具有一定的借鉴意义：（1）重度肥胖症患者术前应适量减重，BMI＞50kg/m2的重度肥胖症患者在代谢手术前进行适度减重能明显降低手术并发症的发生风险。有研究表明，术前减重＞9.5%的患者术后并发症的发生率明显低于术前减重＜0.5%的患者[14]。（2）固定的手术团队：建立固定的手术团队对于尽快度过代谢手术的学习曲线十分有益。（3）娴熟的腔镜手术技巧也是控制手术并发症的要素之一，尤其是扎实的缝合技术。（4）注重加速康复外科理念的应用实施。
总结
代谢外科在国内尚属于新兴领域，在中国大陆的开展时间仅10余年，但可喜的是该领域专科医师和患者对代谢手术的认同度越来越高。国内各种相关学会涌现出来，制定了契合我国实际国情的行业指南。拟开展此项业务的单位，要做到走出去，拿回来，即走到经验丰富的代谢中心学习，将规范的诊疗流程拿回来。选择合适的手术患者，进行详实的术前评估，实施规范的手术操作，完善和细化术后管理，组织及时有效的术后随访，只有这样，才能最大限度的将代谢手术的并发症降到最低。
参考文献（略）
编辑：姜舒文赵蕾
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