怎样辨别肺微小结节
医院张国桢教授
来源：医学界呼吸频道
面对一个又一个患者体检出的结节，作为医生，面对CT报告上写着微小结节，你该如何正确对待与处理？张国桢教授
听听张国桢教授讲了哪些临床实用辨别技巧，帮助我们认识和学习微小肺癌的最新影像进展。1肺部小结节为什么难鉴别
目前常用新手段：低剂量CT筛查
优点：射线剂量仅0.06mSv=3张胸片的X线剂量，Ia期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%。
那么新的问题就出现了：
临床会发现更多肺内微小结节！
结节特点：数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征、良恶不明。
诊断新难点：既不能对肺微小结节长期姑息，不断随访，不做定性，这可能耽误最佳治疗窗；也不能在没有明确诊断的前提下，对肺微小结节进行不必要的手术，令患者白挨一刀，走冤枉路。尤其是1厘米以下的微小结节，更是摆在医生面前的难题。
因此有效地快速明确肺微小结节良恶性，尽早切除恶性结节，避免不必要的过度治疗，这是肺微小结节诊断治疗的关键。Fig1.两难之境中的医患双方
2早期微小肺癌的最新定义
Fig2.早期微小肺癌
Fig3.第8版肺癌最新分期
4寻找一种经济、便捷、有效、准确的诊断方法
针对小病灶不必大检查，0～IA1期微小肺癌诊断处置原则为：诊治端口前移，重点必须在0期。Fig4.四抓与肿瘤血管的四增
60～IA1期微小肺癌影像诊断的新标准
GGN+肿瘤微血管CT成像征=原位腺癌。“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征；
微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源；
(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要。
Fig.6原位腺癌的表现
Fig.7肿瘤与血管的CT影像和3D重建对比
7微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律
影像分析要点可简单概括为“五定”，即定位、定量、定形、定性、定级。定位置、定数量、定级别（TNM分期）都必须是在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上才能判断无误。定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的。（一）棉球型（磨玻璃型）
最大程度切除肿瘤，最大限度保留正常组织。Fig.8磨玻璃型
（二）充实型
CT查体发现右上叶有2个半实性结节5及8mm(A)；
CPR图像示其中8mm结节与周围血管紧贴，有典型的肿瘤微血管CT成像征(B)；
VR图像示此半实性结节有血管移动+联通(C)。
Fig.9充实型
VAST手术，病理为微浸润腺癌（MIA）。
（三）颗粒型
原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的CT表现。Fig.10颗粒型
（四）堆聚型
原位癌累及多个颗粒状的肺泡或肺泡囊继续长大，互相堆聚，互相凑合，其范围不超过3cm，不出现间质浸润，CT不出现5mm白色高密度灶。Fig.11堆聚型
（五）管壁型
肿瘤沿肺泡管/呼吸细支气管黏膜伸展，呈隆起的结节状增生，CT表现为细小串珠状。Fig.12管壁型
（六）树枝型
肿瘤进一步沿细支气管范围伸展，或管壁浅层浸润，CT表现呈树枝状外观（MIS—IAC）。Fig.13树枝型
（七）空腔型
CT呈现假性空洞征。Fig.14空腔型
（八）蜂窝型
沿肺泡壁生长的癌细胞未将残存的肺泡气腔封闭与未被肿瘤组织占据的含气肺组织形成假性空洞或“气泡样征”(bubble-likelucencies)。在病灶周围常有薄层肺萎陷圈，形成CT上的halosign，这是瘤体增大向周围肺组织推压所致，并不一定是肿瘤的浸润或小动脉栓塞引起的。Fig.15蜂窝型
（九）瘢痕型
此种瘢痕往往位于瘤体中心，病理上常伴多量碳末沉着，绝大多数都是腺癌。肺瘢痕癌的生长速度缓慢，倍增时间长，可达多年之久。因此对肺瘢痕癌诊断意义最大的仍是定期随访Fig.16瘢痕型
（十）脐凹型
原位癌的瘤体如靠近胸膜，则与胸膜面形成脐样凹陷，这是由于瘤内纤维瘢痕牵拉周围的肺间隔及血管所致。并非一定是累及胸膜产生的胸膜凹陷。Fig.17脐凹型
这是我看到的怎样辨别肺结节影较好的一篇文章
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