今天向大家推荐的是由牛中喜、陈龙奇教授发表于本刊年第21卷第1期的优秀论文----《NCCN食管癌临床实践指南解读》。医院胸外科副主任、主任医师、博士生导师，国际食管疾病学会[ISDE]组织委员会委员，曾应美国癌症联合会（AJCC）的邀请，参加了制订第7版国际食管癌TNM分期标准的国际协作项目。
美国国家癌症综合网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非盈利性学术组织，汇集了肿瘤防治领域相关的内科、外科、放射、生物、流行病、营养等临床专家，每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南（clinicalpracticeguidelines），注意利用循证医学证据达成广泛共识，因而得到了全球临床医师的认可与遵循。年11月15～17日，美国胸外科协会（AATS）食管外科专题研讨会在波士顿举行，AATS前主席、NCCN指南的主要参与者、Duke大学胸外科D’Amico教授应邀在会上对NCCN食管癌临床实践指南进行了详细的讲解［1-2］，笔者参加了本次会议，并于会前专程赴Duke大学访问，与D’Amico教授进行了深入的交流，特对年度NCCN食管癌临床实践指南进行介绍，供广大食管癌防治工作者参考。 NCCN食管癌临床实践指南采用了国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）制订的食管癌TNM新分期（第7版）［3-4］，各种治疗主要基于原发肿瘤T的分级及淋巴结转移情况给出相应的治疗方案，且包括了胃食管交界肿瘤的SiewertⅠ型与Ⅱ型，而Ⅲ型归胃癌［5］。NCCN食管癌临床实践指南一如既往采用模块化对策处理［2］，即将不同情况的治疗方案归为不同的治疗模块（ESOPH），如术前诊断分期处理为ESOPH-1，然后根据食管癌的组织类型，鳞癌（包括其它非腺癌组织类型）的处理归为ESOPH2-9，而腺癌的处理归为ESOPH10-17。鉴于我国食管癌绝大多数为鳞癌，我们主要解读食管鳞癌的临床实践指南。1 食管鳞癌的临床实践指南解读1.1 临床分期手段（ESOPH-1） 除病史及体检以外，胃镜及活检、胸腹增强CT和血液生化检查为必查项目，必要时盆腔CT检查，如果没有明确的远处转移证据，需加行正电子发射计算机断层显像（PET）联合CT（PET-CT）与腔内超声（EUS）检查。1.2Ⅰ～Ⅲ期鳞癌的治疗（ESOPH-2） 首先多学科评估，适合外科手术者→ESOPH-3；不适合手术或拒绝手术者→ESOPH-7。1.3 可手术患者的治疗（ESOPH-3） Tis癌首选内镜下粘膜切除术（EMR）或者烧灼治疗；T1a患者推荐EMR＋烧灼治疗，或食管切除术；T1bN0患者行食管切除术；T1bN＋患者和T2-4a非颈部食管癌患者应行术前放化疗，放疗剂量41.4～50.4Gy，同期化疗；对颈部食管癌和拒绝手术治疗的患者行根治性放疗，剂量为50～50.4Gy＋同期化疗；对于非颈部食管癌病灶＜2cm且分化良好者，可直接行食管切除术。1.4 放化疗后治疗（ESOPH-4） 应进行再评估，内容包括增强CT检查、PET-CT检查及内镜检查或者针吸活检。肿瘤完全消退→可行食管切除术或随访（ESOPH-6）；未完全消退→食管切除术或随访（术前放化疗者）或挽救性食管切除术或姑息治疗（根治性放化疗后）；对肿瘤无法切除或出现远处转移者行姑息治疗。1.5 单纯手术后治疗（ESOPH-5） R0切除→观察；R1切除→术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）；R2切除→术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）或姑息治疗。1.6 术前放化疗＋手术后治疗（ESOPH-6） R0切除→观察；R1切除→观察直至有进展或行术后放化疗（限术前未行放化疗者）；R2切除→术后放化疗（限术前未行放化疗者）术后放化疗或姑息治疗。1.7 非手术治疗（ESOPH-7） Tis癌首选内镜下粘膜切除术（EMR）或者烧灼治疗；T1a患者行EMR＋烧灼治疗；T1b患者行EMR＋烧灼治疗，对预后不良的患者可考虑放化疗（推荐氟尿嘧啶类及紫杉类）；T2-4患者，如能耐受放化疗→根治性放化疗或化疗或放疗或支持治疗；如不能耐受放化疗→姑息性放疗或支持治疗。1.8 随访与复发的治疗（ESOPH-8） 患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第1～2年，每3～6个月进行症状与物理检查，第3～5年，每6～12个月复查一次，5年以后每年复查。除此之外，要根据患者病情需要，适当进行生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导等。如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗和/或支持治疗或手术或化疗；如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗；已发生远处转移者，只能行姑息治疗。1.9 姑息治疗（ESOPH-9） 对于已有远处转移的患者，如果一般情况好，卡氏（Karnofsky）评分≥60或美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤2，可行化疗和/或支持治疗；如果一般情况差，Karnofsky评分＜60或ECOG评分≥3，则进行支持治疗。2 NCCN指南推荐的食管癌外科治疗原则 （1）距环咽肌＜5cm的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗。（2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a肿瘤——EMR＋烧灼（甚至食管切除）；T1b肿瘤——食管切除术；T1-3肿瘤——食管切除术；T4a肿瘤（侵犯心包膈肌胸膜）——食管切除术。（3）不可切除的食管癌包括：T4b肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（N3）；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括非区域淋巴结转移。（4）可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括：Ivor-Lewis食管切除术（右胸＋上腹）；McKeown食管切除术（颈部＋右胸＋上腹）；微创Ivor-Lewis手术；微创McKeown手术；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（5）可接受的食管重建器官包括胃（首选）、结肠和空肠。（6）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫，扩大清扫（En-Bloc）。注意，NCCN指南要求至少清扫15枚淋巴结以助准确N分期。临床实践指南在指导临床工作中的作用十分重要，它的制订应该基于最新最强的循证医学证据，使疾病的临床诊疗规范化、标准化，有着广泛的临床适用性［6］。NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循，但我们也应该注意，一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的，二是它仍然是西方学者（美国）主要基于西方人群的临床资料和研究结果而制订，因此我们不能完全照搬［7］，而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南［8］。
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