气管-食管瘘tracheoesophagealfistula)是食管发育异常或病变导致气管与食管之间出现瘘道。可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。先天性者多合并有食管的其他畸形。后天性多见于晚期食管癌，食管异物，气管切开损伤气管。
病例资料：
赵*生，男，91岁，因“进行性吞咽困难1年，加重1周"收入我院消化内科。
患者1年前出现进食干硬食物时有哽噎感，后只能进食半流质，且吞咽困难进行性加重，伴反酸、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血，无咯血、胸痛，医院门诊查胸部CT平扫示食管中段梗阻，食管MT.年10月17日在我院行内镜下食管支架植入术。近1周患者进食后恶心加重，哽噎明显，呕吐胃内容物，咳嗽、咳痰，伴畏寒、发热，至我院门诊就诊，查血常规:白细胞10.81*10^9/L↑;淋巴细胞数4.24*10^9/L↑;中性细胞数6.13*10^9/L;嗜酸性细胞百分比0.3%↓;超敏C反应蛋白20.0mg/L↑；胸部平扫+三维重建CT:右肺术后改变:两肺少许慢性炎症及陈旧灶。食管中上段肿瘤支架置入术后改变。冠脉病变，左侧胸腔少量积液。右肾囊肿。为进一步诊治，拟“食管癌"收治入院。患者本次发病以来，精神萎软，胃纳差，小便正常，大便干燥，近1年来体重减轻约10kg。
既往史:患者14年前因右肺上叶中央型肺癌，行手术治疗，病理证实为鳞状细胞癌，术后恢复可。有“高血压病”病史10年，最高血压/90mHg长期口服药物治疗，未监测血压。“冠心病”病史2年余，外院查心电图示"ST改变"，近半月来出现胸闷、心悸。否认“糖尿病”、“慢性支气管炎”、“脑血管意外”等疾病史。
体格检查:T36.0℃,BP/87mmHg消瘦，面色晦暗，神志清晰，精神萎软，呼吸平稳，巩膜轻度黄染，左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，右上肺呼吸音消失，右下肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，未见腹壁静脉曲张，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。双下肢无浮肿。
辅助检查:5/21血常规:白细胞10.81*10^9/L↑;淋巴细胞数4.24*10^9/L↑;中性细胞数6.13*10^9/L;嗜酸性细胞百分比0.3%↓;超敏C反应蛋白20.0mg/1.↑呼吸道五项:腺病毒抗体IgM阴性(-);柯萨奇病毒抗体IgM阴性(-);肺炎衣原体抗体IgM阴性(-);肺炎支原体抗体IgM阴性(-);呼吸道合胞病毒抗体IgM阴性(-)。降钙素原0.05ng/m1。凝血功能:凝血酶原时间12.6秒:部分凝血酶时间27.7秒;凝血酶时间18.0秒;纤维蛋白原3.17g/L;国际标准比值1.08。肝功能:未结合胆红素10.8umol/L;谷草转氨酶24.0U/L;乳酸脱氢酶.0U/L;总蛋白79.8g/L;急诊白蛋白40.80g/L;胆碱酯酶U/L↓。胸部平扫+三维重建CT:右肺术后改变;两肺炎症及陈旧灶。食管中上段肿瘤支架置入术后改变。冠脉病变，左侧胸腔少量积液。右肾囊肿。
初步诊断:1.食管癌、食管支架植入术后；2.肺炎；3.冠心病、心功能II级（NYHA）；4.高血压病3级(很高危)
住院后患者反复不自主咳嗽、咳少量白粘痰，间断低热、乏力，追问家属类似咳嗽已出现2月余。6月5日消化科邀请作者前去会诊，根据患者既往病史、尤其是近一年内进行过食管支架植入术，患者反复出现咳嗽、咳痰是因为普通肺炎还是另有蹊跷呢？在征得家属同意后给予安排气管镜检查，一探究竟。
针对这一位老人来说气管镜的风险比较大
一是年龄比较大，已是耄耋之年的老者能否耐受？
二是基础疾病多，患有冠心病、心功能不全、高血压等。
三是全身情况较差，消瘦、营养差。
四是有肺癌手术史、有食管肿瘤支架植入史。
但，如果不做气管镜，无法明确患者反复咳嗽的真正病因，所有的治疗也只是解决表面问题，患者依然要面临长期遭受咳嗽的折磨。
和家属沟通后决定冒险一战！
气管镜下见气管中段扭曲，气管膜部被挤向气管中央，气管中段分泌物处有一破口，随呼吸开闭。
气管镜继续向下检查，右肺结构紊乱，右上叶开口无法探查（14年前右上叶肺癌切除），右中叶、右下叶各段支气管通畅，右下叶基底段见少许疑似黄绿色胆汁和食物碎屑。气管镜回退至隆突，探向左肺，发现左主支气管新生物堵塞、表面少许渗血（如下图）
此时，我犹豫了片刻！
看到这一新生物，想想就是肿瘤，而且看位置和形态应该是鳞状细胞癌！但科学就是科学，不能是应该，而是要有确凿证据！但为什么会犹豫呢？主要考虑患者高龄，基础情况差，能否耐受活检的创伤呢？活检必定会延长气管镜操作时间。最终科学理性思维占据优势，还是决定刷检、活检，寻找确凿证据！在肿块中央部钳取组织5块，取材比较满意，送病理科。
等待细胞学和病理学结果
5天后期待的结果出来了！
病理证实了鳞状细胞癌！
回顾本例患者会发现
1.患者有多次肿瘤病史，14年前右肺上叶中央型肺癌；1年前食管恶性肿瘤，引起气道狭窄支架植入；目前左主支气管肺癌；
2.三次肿瘤分布不同脏器、不同部位，但都来源于同一鳞状上皮。
3.术前查体发现左上肺呼吸音消失。但胸部影像学未报告任何异常。把图呈上来
左肺充气明显
但！仔细阅片发现左主支气管明显狭窄！但影像科为什么没有报告呢？会不会怀疑食管支架挤压的呢？结合临床是否定的，患者安装的支架在食管中段，不会挤压到这个位置。
再看下面这张图
白色箭头处金属痕迹——食管中上段的金属支架4.左上肺呼吸音消失，影像学显示有充气——说明残气在左肺上叶，但左上叶无功能。进一步说明左上叶已完全堵塞。
5.左下叶为什么有呼吸音呢？——左主支气管不完全堵塞，有少许缝隙容许气流进出。
6.综合4和5，进一步说明左上叶已完全闭锁、无法通气，左下叶部分堵塞，有部分功能维持通气换气。
诊断结果出来了
1.气管食管瘘；2.吸入性肺炎；3.左主支气管鳞状细胞癌；4.食管恶性肿瘤、食管狭窄、食管支架植入术后；5.右肺上叶恶性肿瘤术后；6.冠心病、心功能II级（NYHA）；7.高血压病3级(很高危)
后续处理
1.禁食或留置鼻饲管进食
2.营养支持
3.抗感染
4.稳定内环境
5.预防并发症
6.治疗全身其他系统疾病
7.择日根据患者自身状况和家属意愿行瘘口修补术
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郭传辉
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