医院开展内镜新技术有感
-南京医院消化医学中心黄光明
年7月14日上午，医院指导当地医生，并与他们一起进行了一例内镜下微创治疗手术，为一位晚期食管癌患者进行了食管钛镍合金覆膜支架置放手术，解决了病人食管梗阻和食管气管瘘。术后几小时，恢复了病人进水和进饮，原来该病人进水进饮后即出现梗阻及呛咳的症状得到缓解，毫无疑问，手术是成功的，达到手术预期的目的。这是该院第一次开展内镜下食管支架手术，是一次零的突破。尽管手术操作过程不到半小时，但回顾其过程，有许多方面值得总结。
一、沟通好是成功的先决条件
患者是一位63岁的男性，诊断食管癌晚期一年多，合并有纵隔淋巴结转移，半年前曾医院做过放疗和化疗，近两月进食梗阻逐渐加重，直到10多天前完全不能进饮，进饮即出现呛咳，完全靠输液延续生命。患者很衰竭，中度以上贫血，低蛋白血症，因咳嗽咯痰晚上不能平睡，只能端坐位，消瘦很明显，患者很绝望，家属也很无奈。手术前一天下午去病房看病人，并与患者及其女儿沟通，患者本人很淡漠，不愿说话，也不搭理医生，其女儿说事情由她的弟弟做主，他正在乡下。随后，病区的张介琴主任电话联系了病人的儿子，通医院再进行沟通和谈话。
7月14日上午8点，和病区医生一起与患者儿子进行交流沟通，解答了他的疑问，针对病人目前的状况，与其详细说明了食管支架的适应症、获益、可能存在的手术风险等。其儿子犹豫再三之后答复做手术治疗。但在准备推送患者去造影时，患者本人又犹豫了，不愿意下病床，也不表态说不做，再次与患者进行了床边沟通，给予其鼓励和信心。病人沉默了好久，好不容易才下床。
对此，本人深刻体会到：医院与医院更困难。由于文化、地域、认知等因素的差异，医院、医生和疾病的救治认同性的差异更大，更易走极端，他们认为要么治好，要么放弃；他们对医疗发展的信息缺乏准确了解和认知，更容易迷信道听途说，治疗依从性差；医生与患者和家属、以及家属之间沟通也都更困难，也为临床医疗带来更多的不确定性，这些都有待今后加强宣传和引导。
二、术前需要再次评估病人
病情是发展变化的，每一位医生都应牢记。要及时观察和准确了解病人的病情变化状况，这既是医护人员的是岗位要求，也体现对病情的把控能力。该患者进食梗阻，狭窄可以解释因果关系，之前也诊断过食管癌合并狭窄，但患者进饮呛咳的原因呢？有无可能是食管气管瘘发生？但该患者以前的诊断中没有明确提到，也没有食管气管瘘的检查客观证据。病情有变，治疗方式和方法就应随时调整，故决定给该患者在放置食管支架前进行食管碘油造影，了解食管梗阻的部位、程度，更要判断有无食管气管瘘的发生。经放射科碘油造影证实：患者是食管上段梗阻（术中内镜判断梗阻距门齿22—24CM）合并食管气管瘘的发生，瘘口在狭窄部位以上。这是一例食管癌高位梗阻合并食管气管瘘的病人，比食管中段及低位梗阻要困难和复杂。病情清楚了，随之根据病人情况调整治疗方案，该病人不仅要进行食管狭窄扩张和支架治疗，更需要覆膜支架堵瘘。
三、手术不应分大小，准备需细致
微创手术只是创伤小，不是风险小，风险不仅来自手术，更与患者机体状况非常有关。各项准备工作的具体细致，各专业医护人员的协调配合，是手术成功的保障。该患者的手术时间尽管只有不到半小时，但需要麻醉、放射、消化内镜、护理等多专科的配合。该病人情况很差，麻醉风险很高，不麻醉手术难以实施，麻醉又可能呼吸抑制造成生命危险。经术前大家讨论，尽管该病人手术风险大，但仍决定冒着风险去解决患者的痛苦。麻醉科沈爱国主任在与家属沟通后选择了相对安全的清醒麻醉。术中需要用到X光机，调来影像医师到手术室配合，还临时抽调了应用C臂X光机熟练骨科医生协助，加上内镜室医生及护士，各类专业人员准备到位，此时时间也过去了3个小时，随后在消化科主任张介琴及相关人员的配合下，短短的半小时内顺利完成手术，病人闯过了手术期。术后6小时恢复病人进水，原梗阻和呛咳症状消失。术后第二天查房，感觉病人因症状改善心情也好转，并对着医生说“谢谢”。
四、风险和机遇并存，目标任重而道远
分析手术及准备过程，尽管因设备配套、流程、人员配合等方面的原因，觉得准备时间长，尤其是第一次开展，困难比想象大。但各专业科室之间协调配合能力较强，较好的保证了手术的顺利进行。
目前，随着经济发展和科技进步，医院将承担更多更重的医疗任务，新技术的引进和开展势在必行，未来几年内医疗水平也会有很大的提高。医院已迎来很好的发展机遇和挑战。
微编：宣传科滕朝晖
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