文章来源：《中华胃肠外科杂志》
作者：陈路川*魏晟宏叶再生王益郑秋红卓长华肖军曾奕
作者单位：福州，医院胃肠外科 福建省肿瘤生物治疗重点实验室
摘要
目的
探讨吻合口与非吻合口处残胃癌的临床病理特点及预后差异。方法
回顾性分析年1月至年6月间在医院胃肠外科接受手术治疗（包括根治性和姑息性手术）的例残胃癌患者的临床资料。残胃癌定义为因胃良性病变行胃部分切除术后5年以上（87例）或因胃恶性病变行根治性胃部分切除术后10年以上（62例）的残胃原发癌。根据肿瘤的不同部位，分为吻合口组（72例）和非吻合口组（77例），比较两组患者的临床病理学特征、手术情况、淋巴结转移情况及预后。结果
与非吻合口组相比，吻合口组T分期、N分期和TNM分期更晚[吻合口组T1、T2、T3和T4期患者有1例（1.4%）、2例（2.8%）、17例（23.6%）和52例（72.2%），非吻合口组分别有8例（10.4%）、10例（13.0%）、27例（35.1%）和32例（41.6%），χ2=17.，P=0.；吻合口组N0、N1、N2和N3期患者分别有28例（38.9%）、10例（13.9%）、23例（31.9%）和11例（15.3%），非吻合口瘘组分别有55例（71.4%）、10例（13.0%）、7例（9.1%）和5例（6.5%），χ2=19.，P=0.；吻合口组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者分别有3例（4.2%）、10例（13.9%）、47例（65.3%）和12例（16.7%），非吻合口组分别为16例（20.8%）、40例（51.9%）、15例（19.5%）和6例（7.8%），χ2=45.，P=0.]，组织分型和Borrmann分型更差[吻合口组分化良好和不良者分别为19例（26.4%）和53例（73.6%），非吻合口组分别为43例（55.8%）和34例（44.2%），χ2=13.，P=0.；吻合口组BorrmannⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型者分别有3例（4.2%）、17例（23.6%）、47例（65.3%）和5例（6.9%），非吻合口组分别为18例（23.4%）、16例（20.8%）、34例（50.6%）和4例（5.2%），χ2=11.，P=0.]。与非吻合口组相比，吻合口组根治切除率较低[63.9%（46/72）比89.6%（69/77），χ2=13.，P=0.]，联合器官切除率较高[33.3%（24/72）比16.9%（13/77），χ2=5.，P=0.]，转移淋巴结数目更多[（4.3±4.9）枚比（1.9±3.6）枚，t=3.，P=0.]，其中No.4、No.10和空肠系膜根部淋巴结转移率吻合口组和非吻合口组分别为15.3%（11/72）比5.2%（4/77）（χ2=4.，P=0.）、9.7%（7/72）比1.3%（1/77）（χ2=5.，P=0.）和25.0%（18/72）比3.9%（3/77）（χ2=13.，P=0.）。全组患者术后中位随访时间37(2~）月，5年生存率为44.1%，其中吻合口组和非吻合口组分别为33.1％和55.2%，差异有统计学意义（P=0.）。按照肿瘤分化程度进行分层分析，在分化良好型中，两组5年生存率的差异无统计学意义（43.7％比56.2%，P=0.）；而在分化不良型中，吻合口组5年生存率明显低于非吻合口组（29.8％比53.8%，P=0.）。结论
位于吻合口的残胃癌，分化相对较差，淋巴结转移率较高，根治切除率较低，整体预后较差。
残胃癌亦称胃手术后胃癌，其概念有狭义和广义之分，前者指因胃良性病变而行胃大部切除术后5年以上，由残胃发生的原发肿瘤；后者指包括因胃癌或者其他恶性病变而行胃部分切除术后10年以上，在残胃出现的原发肿瘤。残胃癌好发于吻合口，因缺乏特异性症状，大多数患者就诊时已属进展期，手术切除率低，预后较差。Namikawa等发现，癌灶位于吻合口的残胃癌患者的预后较其他部位更差。然而目前国内对于残胃吻合口癌及非吻合口癌的对比尚未见报道。本研究对一组残胃癌患者的临床病理资料进行回顾性研究，探讨不同肿瘤部位（吻合口与非吻合口）残胃癌的临床病理学特征特点、治疗情况及预后的差异。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析年1月至年6月间在医院胃肠外科接受手术治疗（包括根治性和姑息性手术）的例残胃癌患者的临床资料。残胃癌定义：因胃良性病变行胃部分切除术后5年以上或因胃恶性病变行根治性胃部分切除术后10年以上。
例残胃癌患者中男例，女21例，年龄（62.2±10.2）岁，体质指数（20.9±2.8）kg/m2。胃良性病变术后残胃癌87例，包括胃溃疡49例、十二指肠溃疡13例、胃穿孔24例及萎缩性胃炎1例。胃恶性病变根治术后残胃癌62例，均为胃癌，其中低分化腺癌67例，中分化腺癌56例，高分化腺癌6例，印戒细胞癌11例，黏液腺癌7例，其他2例；术后化疗50例；18例出现远处转移，其中肝转移7例，腹盆腔种植转移10例，左锁骨上淋巴结转移1例。
二、研究分组
残胃癌手术后按第7版国际抗癌联盟（UICC）分期标准进行TNM分期；病理组织学按日本胃癌协会第13版《胃癌处理规约》分为两型：分化良好型包括高、中分化型腺癌；分化不良型包括低分化腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌。根据残胃癌病灶的不同位置，分为吻合口组（72例）及非吻合口组（77例），比较两组患者临床病理特征、手术情况、淋巴结清扫和转移情况及预后。
三、术后随访
采用门诊随访、信件回访及电话问询等方式进行随访。随访截止时间为年1月31日。患者的生存时间（月数）为自手术日期起至死亡日期或随访截止日期；对于失访的患者，计算至末次有效随访日期。
四、统计学方法
所有数据应用SPSS18.0统计软件进行分析。应用独立样本t检验进行组间均数比较，应用χ2检验进行组间率的比较。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间生存差异。P0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、两组患者临床病理特征比较
与非吻合口组相比，吻合口组T分期、N分期和TNM分期更晚，组织分型和Borrmann分型更差，差异均具有统计学意义；见表1。
表1两组残胃癌患者临床病理特征的比较
二、两组患者手术情况比较
与非吻合口组相比，吻合口组根治切除率较低，联合器官切除率较高，转移淋巴结数目更多，其中No.4、No.10和空肠系膜根部淋巴结转移率吻合口组显著高于非吻合口组；而在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、切缘阳性率及术后并发症发生率方面，两组差异无统计学意义。见表2。
表2两组患者手术情况及淋巴结转移情况的比较
三、两组患者预后比较
全组患者中位随访时间37(2~）月，5例（3.4%）失访。全组患者术后5年生存率为44.1%，其中吻合口组和非吻合口组分别为33.1％和55.2%，差异有统计学意义（P=0.）；见图1（略，见原文）。进一步按照分化程度进行分层分析，在分化良好型中，两组5年生存率的差异无统计学意义（43.7％比56.2%，P=0.），见图2（略，见原文）；而在分化不良型中，吻合口组5年生存率明显低于非吻合口组（29.8％比53.8%，P=0.），见图3（略，见原文）。
讨论
外科手术是治疗残胃癌的有效方式之一，积极的外科治疗可以改善患者的预后，提高患者术后生活质量。既往文献报道，进展期残胃癌的预后较差，5年生存率仅为3%～5%。较高的术后并发症发生率常常是导致残胃癌患者生存率低的重要因素之一。随着残胃癌诊断水平的提高、外科治疗手段的不断进步以及对残胃解剖结构认识的加深，患者5年生存率可增加到50.9%。尽管残胃癌与胃上部癌的肿瘤部位均位于胃上部，但两者预后的比较国内外报道不一。An等认为，残胃癌和胃上部癌患者的5年生存率分别为62.9％和53.7%，差异并无统计学意义。Inomata等对15例残胃癌和71例胃上部癌患者的对比研究发现，两者浆膜受侵率分别占40％和11%（P0.05），残胃癌的5年生存率为69%，显著低于原发性胃上部癌患者（P0.05）。本组残胃癌患者术后5年生存率为44.1%。
根据日本胃癌治疗规范，残胃癌的位置分为残胃吻合口处、残胃缝合处、其他部位和全胃。本组残胃癌发生于吻合口处者占48.3%（72/），与国外文献报道基本相符。残胃癌发生的可能原因是：胃切除术后胃的结构被坏，迷走神经被切断，胃的张力变低，胃的正常蠕动受到影响，食物排空功能不良。而残胃癌易发生于吻合口处则与胃空肠吻合口处更容易受到胃肠碱性反流液腐蚀而形成慢性炎性反应、进而癌变有关。因此，在复查残胃时应仔细检查吻合口，对吻合口溃疡和萎缩性胃炎等可疑病变应多次重复胃镜检查。
Namikawa等研究发现，吻合口残胃癌预后较其他部位残胃癌差。本组资料显示，吻合口组和非吻合口组残胃癌患者5年生存率分别为33.1％和55.2%，差异有统计学意义（P=0.）。按照肿瘤组织分化程度进行分层分析，在分化良好型中，两组5年生存率的差异无统计学意义（43.7％比56.2%，P=0.）；而在分化不良型中，吻合口组5年生存率明显低于非吻合口组（29.8％比53.8%，P=0.）。文献报道，远处转移和组织类型是影响残胃癌预后的重要因素。本组资料中吻合口组残胃癌的远处转移率较高，组织分型较差，这可能是导致残胃吻合口癌预后较差的重要因素。此外，残胃非吻合口癌常常仅累及单个组织脏器，肿瘤较为局限，施行联合脏器切除就可以达到较好的根治效果；而残胃吻合口癌患者由于初次手术造成的局部解剖改变，残胃常常与周围脏器发生癌性粘连，癌细胞通过这些粘连对周围多个组织脏器浸润扩散，肿瘤多呈弥漫性浸润，手术根治切除率低。本组资料也显示，吻合口组残胃癌患者根治切除率较低（63.9％比89.6%，P0.01]，联合器官切除率较高（33.3％比16.9%，P0.01），这也直接导致了残胃癌吻合口癌患者预后较差。
淋巴结转移也是评估残胃癌预后的重要因素。国外文献报道，残胃癌出现淋巴结转移时，常伴有多处远处转移，5年生存率仅为25%，显著低于有淋巴结转移的胃上部癌患者。对于残胃癌，由于初次手术操作造成残胃的淋巴回流及解剖学的改变，胃底贲门的淋巴结可以通过食管-胃结合部汇入食管下段，并通过纵隔方向的淋巴回流引起纵隔淋巴结转移；对于毕Ⅱ式消化道重建的患者，癌细胞可以通过胃空肠吻合口的系膜向小肠系膜根部的淋巴结转移。因此，当残胃癌出现淋巴结转移时，常常伴有空肠系膜、肠系膜根部、纵隔旁等远处淋巴结转移，根治切除率低。本组资料显示，在淋巴结清扫数量相当的情况下，残胃吻合口癌转移淋巴结数目明显多于非吻合口癌，其中No.4、No.10和空肠系膜根部淋巴结转移率吻合口组显著高于非吻合口组（均P0.05），这可能是导致残胃吻合口癌根治切除率低、预后差的又一原因。因此，合理的淋巴结廓清是残胃癌根治性手术的重要组成部分。
综上我们认为，位于吻合口的残胃癌，分化相对较差，淋巴结转移率较高，根治切除率较低，预后较差，导致患者整体预后较差，尤其对于分化不良的残胃癌患者。因此，熟悉不同部位残胃癌的淋巴结转移规律及临床病理学特征，有利于制定更加精准的手术治疗方案。
参考文献略
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