医案16
患者姓名：顾某某性别：男
出生日期：-11-15
就诊日期：-8-16
发病节气：立秋
主诉：反复浮肿2年余，再发1周
现病史：患者2年余前出现双下肢浮肿，尿量减少，感胸闷不适，尿常规示尿蛋白+3，血生化示肌酐.9μmol/L,白蛋白21.5g/L,尿红细胞0-1/HP；内生肌酐清除值74.97ml/min；24小时尿蛋白5.25g/d；在本院予“波依定、瑞泰片、科素亚片、黄葵胶囊、百令胶囊”等治疗，浮肿较前消退。后不定期来我科复诊，监测24小时尿蛋白定量0.16-3.38g/d，血白蛋白25-28g/L，内生肌酐清除值26-47ml/min，血肌酐-μmol/L。后停服“科素亚、瑞泰”，近1周出现双下肢浮肿，感乏力，体重增加约2kg。
既往史：无
过敏史：无
体格检查：BP/76mmHg，面色少华，颜面眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，听诊心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢中度凹陷性浮肿。舌质淡红，苔薄白微腻，舌底脉络瘀曲，脉细。
辅助检查：
血常规：白细胞5.2*10^9/L,血红蛋白g/L,血小板90*10^9/L；血沉40.00mm/1h；尿常规：隐血+-,蛋白质+2；
生化示尿素氮7.27mmol/L,尿酸μmol/L,总蛋白59.4g/L,白蛋白31.6g/L,白球比例1.14,磷酸肌酸激酶U/L；
24小时尿蛋白定量6.30g/d；内生肌酐清除值39.70ml/min。
中医诊断：水肿
证候诊断：脾虚夹瘀
西医诊断：肾病综合征
高血压
治法：健脾活血通络
处方：黄芪30g，当归30g，白芥子10g，白术15g，水蛭5g，茯苓15g，扁豆15g，木香6g，陈皮10g，柴胡6，白芨10g，神曲10g，甘草3g，枳壳6g，白芍15g，淡竹叶10g
复诊
-8-30
下肢轻度浮肿，尿量如常，感腰酸乏力，尿蛋白3+，舌淡红苔薄白，脉细，拟活血益肾，处方如下：
藤梨根30g，黄芪30g，当归30g，茯苓30g，川芎15g，生地15g，熟地15g，淮山药15g，防己6g，桑白皮15g，干姜3g，水蛭5g，大腹皮15g，车前子10g，淡竹叶10g
-9-13
仍下肢浮肿，尿量如常，舌脉同前，拟健脾化湿，处方如下：
藤梨根30g，黄芪30g，当归30g，党参15g，白芨10g，白芍15g，干姜3g，桑白皮15g，大腹皮15g，路路通30g，防风5g，淡竹叶10g
-9-27
下肢浮肿，尿量少，感乏力，腰酸，舌淡红，苔薄白，脉细，拟健脾活血利水，处方如下：
藤梨根30g，党参30g，白术30g，茯苓30g，桂枝6g，防己6g，大腹皮15g，车前子包10g，干姜3g，黄芪30g，当归30g，白芨15g，淡竹叶10g
-10-11
下肢浮肿，尿少，舌淡红苔白厚，脉细滑，拟健脾活血利水，处方如下：
藤梨根30g，党参30g，白术30g，茯苓30g，桂枝6g，防己6g，大腹皮15g，车前子包10g，干姜3g，黄芪30g，当归30g，白芨15g，淡竹叶10g，地龙15g，水蛭5g
-10-25
下肢轻度浮肿，尿量较前增多，尿蛋白定量4.38g，舌淡红苔薄白，脉细，拟益肾活血，处方如下：
藤梨根30g，蛇舌草30g，党参30g，熟地15g，白术30g，淮山药50g，茯苓30g，鳖甲先煎30g，黄芪50g，当归30g，桂枝3g，大腹皮15g，萸肉15g，丹皮10g，泽泻10g，淡竹叶10g
-11-8
三天前腹泻后感胸闷、咳嗽恶心纳呆，浮肿不著，舌淡红苔腻脉滑，拟理气化浊，处方如下：
柴胡6g，藤梨根30g，制半夏10g，淮山药30g，白芨10g，佩兰10g，淡竹叶10g，香薷6g，桂枝3g，川扑6g，米仁30g，槟榔10g，鳖甲先煎30g，茯苓15g，焦六粬15g，莱菔子15g
-11-15
仍下肢浮肿，今日尿蛋白定量1.62g/d，目前科素亚片mgQD，舌淡红，苔薄白，脉细，处方如下：
黄芪30g，藤梨根30g，川芎15g，白芨10g，蛇舌草30g，淡竹叶10g，桂枝3g，红花5g，大腹皮15g，桃仁20g，鳖甲先煎20g，五灵脂15g，茯苓30g，党参30g
-11-29
仍有浮肿，较前减轻，无胸闷咳嗽，舌脉同前，拟原法，处方如下：
生黄芪30g，柴胡6g，藤梨根30g，防风5g，白术30g，淮山药30g，白芨10g，半枝莲15g，半边莲15g，淡竹叶10g，米仁30g，鳖甲先煎30g，茯苓15g，焦六粬15g，莱菔子15g
-12-13
自觉一般情况好，无浮肿，尿量每日约毫升，夜尿一次，舌淡红苔薄白，脉细，继原法：
生黄芪30g，柴胡6g，藤梨根30g，防风5g，白术30g，淮山药30g，白芨10g，半枝莲15g，半边莲15g，淡竹叶10g，米仁30g，鳖甲先煎30g，茯苓15g，地龙15g，莱菔子15g
-12-27
自觉目前变化不大，尿蛋白定量2.7g/d，舌脉同前，拟清热活血，处方如下：
淮山药30g，白芨10g，半枝莲15g，半边莲15g，淡竹叶10g，桑枝15g，米仁30g，地龙15g，水蛭5g，鳖甲先煎30g，茯苓15g，野葡萄根15g，生黄芪30g，柴胡6g，藤梨根30g，白术30g，防风5g
-1-10
无浮肿，尿量每日可达毫升，舌质淡红，苔薄白，脉细，拟原法，处方如下：
生黄芪30g，柴胡6g，藤梨根30g，防风5g，白术30g，淮山药30g，白芨10g，半枝莲15g，半边莲15g，淡竹叶10g，桑枝15g，路路通30g，米仁30g，地龙15g，水蛭5g，鳖甲先煎30g，茯苓30g
-1-24
尿蛋白定量2.47g/d，无肢肿，尿量正常，舌脉如前，拟原法，处方如下：
生黄芪30g，柴胡6g，藤梨根30g，防风5g，白术30g，淮山药30g，白芨10g，半枝莲15g，半边莲15g，淡竹叶10g，桑枝15g，路路通30g，米仁30g，地龙15g，水蛭5g，鳖甲先煎30g，茯苓30g，大腹皮15g
心得体会：
老年性肾病综合征病理类型往往是膜性肾病，此例因患者年事已高未行肾活检术，考虑糖皮质激素治疗弊大于利，故未用激素治疗，中药辨证起到了良好效果。其症见双下肢浮肿，尿量如常，无头晕、尿浊蛋白3+，心悸，纳可，大便调。舌质偏暗苔薄白，脉弦；因脾虚湿盛夹瘀而致。立法健脾活血通络。处方中以黄芪、党参益气健脾，当归养血活血，茯芩、车前子利水渗湿消肿，水蛭、地龙活血通络，此为基本方。肿甚时合防己、桑白皮、大腹皮，并加用干姜、桂枝之品温阳利水。湿瘀互结易化热，配以藤梨根、半枝莲清热祛湿。诸药相合，使脾气健而浊瘀之邪消。
医案17
患者姓名：吴某某性别：男性
出生日期：-11-17
就诊日期：-1-31
发病节气：大寒
主诉：发现血糖升高10年余，血肌酐升高2月
现病史：10年前发现空腹血糖升高，无明显口干、多饮、多尿等症状，经检查诊断为“2型糖尿病”，予以药物治疗，后血糖控制一直尚可，具体不详。近年来，患者血糖控制欠佳，1年多前开始使用“诺和锐30”降糖治疗，伴有左侧肢体麻木。2月前，出现双下肢水肿，尿常规示：蛋白++++，在我科住院，查尿素氮15.84mmol/L,肌酐.2μmol/L,尿酸μmol/L；内生肌酐清除值28.84ml/min；血红蛋白73g/L；予控制血压、纠正贫血等治疗，并于.12.14.局麻下行左前臂动静脉内瘘成形术，术后左前臂动静脉内瘘血管杂音响亮，震颤明显。刻下：感乏力，头晕，无胸闷气急，大便隔日1次，大便干，难解，纳欠佳，尿量正常，无浮肿；无寒热。
既往史：“高血压病”史50余年，最高血压达/90mmhg，目前服用“拜心同、阿尔马尔、可乐定“控制血压。23年前曾因车祸有“左侧肱骨、右侧胫腓骨”骨折史。
过敏史：无。
体格检查：BP/95mmHg，颜面少华，颜面无浮肿，贫血貌，结膜无水肿，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，叩诊心界不大，听诊心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动略减弱，肌力未见明显下降。左前臂内瘘血管可扪及震颤，可闻及血管杂音。舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
辅助检查：
24小时尿蛋白7.19g/d；
生化：血葡萄糖4.04mmol/L,尿素氮15.84mmol/L,肌酐.2μmol/L,尿酸μmol/L,白蛋白39.3g/L,钠.0mmol/L,钾5.16mmol/L,氯.5mmol/L；
内生肌酐清除值22.43ml/min；
血常规：血白细胞5.2*10^9/L，血红蛋白73g/L，血小板*10^9/L。
中医诊断：虚劳
证候诊断：脾肾两虚夹湿浊
西医诊断：1、2型糖尿病
糖尿病肾病V期，CKD5期
慢性肾功能衰竭
肾性贫血
糖尿病视网膜病变
白内障
糖尿病周围神经病变
右侧颈内动脉狭窄
2、原发性高血压3级极高危
治法：健脾益肾，清化湿浊
处方：萆薢15g，路路通12g，水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，淡竹叶10g，牛膝12g，积雪草30g，川朴10g，肉苁蓉10g，土茯苓30g，当归15g，陈皮12g，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，炒白术12g
西药：拜新同片30mg2/日，阿尔马尔片10mg1/日，爱西特片4片3/日，怡开1片3/日，力斐能1片1/日，叶酸5mg1/日，开同片4片3/日，诺和锐30(门冬胰岛素30笔芯)早12u晚8u餐前30分钟皮下注射，导升明1粒3/日，环尔博针U皮下注射1/周
-2-14
时有牙痛不适，无头晕、头痛，感乏力，无胸闷气急，大便隔日1次，大便干，难解，纳欠佳，尿量正常，无浮肿；无寒热。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。继原法，处方如下：
萆薢15g，路路通12g，水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，淡竹叶10g，牛膝12g，积雪草30g，川朴10g，肉苁蓉10g，土茯苓30g，当归15g，陈皮12g，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，炒白术12g，元参12g
-3-14
血压仍高，最高达/68mmHg，今日已调整降压药。自觉乏力症状有所改善，无头晕、头痛，无浮肿，尿量正常，大便仍隔日一行，但容易解出，便软。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。继原法，处方如下：
萆薢15g，炒白术12g，水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，淡竹叶10g，牛膝12g，积雪草30g，川朴10g，肉苁蓉10g，土茯苓50g，当归15g，陈皮12g，元参12g，白蒺藜10g，杭菊10g
-3-27
自觉乏力症状有所改善，无头晕、头痛，无浮肿，尿量正常，大便仍隔日一行，但容易解出，便软。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。-2-25内生肌酐清除值22.91ml/min；葡萄糖6.78mmol/L,尿素氮20.00mmol/L,肌酐.1μmol/L,尿酸μmol/L；血红蛋白g/L。继原法，处方如下：
萆薢15g，炒白术12g，水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，茯苓15g，牛膝12g，积雪草30g，川朴10g，肉苁蓉10g，土茯苓50g，当归15g，陈皮12g，丹参15g，白蒺藜10g，杭菊10g，党参15g，黄芪15g
-4-10
自觉精神好，无乏力，无头晕、头痛，无浮肿，尿量正常，大便仍隔日一行，但容易解出，便软。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。-4-7查：血生化：尿素氮19.08mmol/L,肌酐.5μmol/L,尿酸μmol/L；24小时尿蛋白2.66g/d；内生肌酐清除值18.96ml/min；血红蛋白g/L。继原法，处方如下：
水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，肉苁蓉10g，川朴10g，白蒺藜10g，杭菊10g，丹参15g，萆薢15g，土茯苓50g，积雪草30g，麻仁10g，炒白术12g，当归15g，陈皮12g
-4-24
自觉精神好，无乏力，无头晕、头痛，无浮肿，尿量正常，大便仍隔日一行，但容易解出，便软。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。继原法，处方如下：
水蛭5g，米仁15g，苏梗12g，肉苁蓉10g，川朴10g，白蒺藜10g，杭菊10g，丹参15g，萆薢15g，土茯苓50g，积雪草30g，麻仁10g，炒白术12g，当归15g，陈皮12g，茯苓15g，党参15g，黄芪15g
以上法调治，至年1月，因感染后，贫血难以纠正，血生化：肌酐.2μmol/L,尿酸μmol/L,白蛋35.1g/L，内生肌酐清除值12.27ml/min；开始行血透治疗。
心得体会:
此例慢性肾功能衰竭，中医属本虚标实之证，本虚多为脾肾两虚，而标实则为湿浊内聚，日久可化热，故其有脾肾两之表现：乏力、颜面少华、头晕，舌质淡、脉沉弱；又有湿浊内阻之症候：大便隔日1次，大便干，难解，苔白腻。治则以扶正祛邪为法，既健脾益肾，又化湿清热，故处方以黄芪、党参、当归、牛膝、炒白术健脾益肾为治本，同时肉苁蓉既可益肾又可通便，共为扶正之法；以积雪草、土茯苓、萆薢清化湿浊，路路通、茯苓淡渗利湿，米仁分健脾化湿，共为祛邪之法；苏梗、川朴、陈皮宣肺气又理脾气，气行则湿化；水蛭活血通络助气血运行。故患者能肾功能保持稳定。
医案18
患者姓名：施某性别：女
出生日期：-9-29
就诊日期：-5-29
发病节气：小满
主诉：腹泻3天
现病史：患者12天前因“CAPD相关性腹膜炎”我科住院予抗生素治疗，腹透液转清；但3天前开始出现腹泻，腹痛、腹中不适便解，每日约6-7次，为稀水样便，感胃脘部痞闷不适，时恶心欲呕，无发热，服用“黄连素、思密达粉“，等仍腹泻。
刻下:腹泻，腹中不适便解，稀水样便，腹痛，胃脘部痞闷不适，时恶心欲呕，胃纳差，夜寐欠安，舌质淡，苔薄黄腻，脉弦。
既往史：3年前(.6.3)患者无明显诱因出现活动后胸闷不适，休息后症状可缓解，上3楼感气急明显，无恶心呕吐,查“血肾功能:尿素氮30.38mmol/L,肌酐.1μmol/L；内生肌酐清除值11.64ml/min”，诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症”，行CAPD治疗，每日出超约-ml，每日尿量约ml左右。
过敏史：无。
体格检查：BP/90mmHg，两肺无殊，HR86次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音略活跃。舌质淡，苔薄黄腻，脉弦。
辅助检查：大便常规：白细胞（-）。
中医诊断：腹泻
证候诊断：胃气不和
西医诊断：胃肠功能紊乱
慢性肾功能衰竭腹膜透析治疗中
治法：和胃降逆，开结除痞
处方：半夏12g，黄芩10g，川连3g，干姜9g，甘草10g，党参15g，升麻10g，大枣10g，防风6g
复诊：
-6-5
患者服上方五天后，大便正常，胃脘部不适消失，无恶心呕吐，但时感乏力，胃纳欠佳，舌质淡，苔白，脉弦细。胃气已和，以脾虚为主，治以健脾益气，故以参苓白术散调之。
心得体会：
此例虽主诉以腹泻为主，但究其病症，以胃脘部痞闷不适为主，伴有恶心欲呕，腹痛腹中不适便解稀水样便，但苔薄黄腻，故此为上热下寒，胃气不和之心痞证。其原因为腹膜炎感受外邪，素体脾气虚易生痰饮，中阳不足，而抗生素应用更伤及中阳，邪气乘虚入里化热，与素来痰饮相结，结于心下，气结成痞。《内经》云：“腹中寒则肠鸣泄泻”；腹痛而下利是下有寒，舌苔苔薄黄腻是上有邪热。治以辛开苦降之法，以半夏泻心汤加防风、升麻组方。半夏为阳明经药，辛以散结，苦以降气；干姜温脾散寒以除下寒；黄芩、黄连清上热；党参、甘草、大枣补气扶正；加上防风助辛开散邪，升麻利升清降浊。
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