GeorgeMatalanis,SeanD.Galvin
DepartmentofCardiacSurgery,AustinHospital,Heidelberg,AustraliaCorrespondenceto:A/ProfessorGeorgeMatalanis,Director.DepartmentofCardiacSurgery,AustinHospital,POBox,Heidelberg,Victoria,,Australia.
主动脉弓手术仍然是心脏外科中最有挑战性的领域之一,尽管在过去的30多年里,外科手术和灌注技术得到了发展和改良,但其死亡率、发病率尤其是脑损伤的发生率仍然高于近端主动脉手术。大脑是人体中对氧最依赖的器官,主动脉弓置换手术中的很多步骤都会潜在引起脑损伤,暂时性的血供中断或者气体和微小栓子的进入都会导致这一结果。为降低主动脉弓置换时的脑损伤,传统的脑保护方法主要集中在以下两个理念上:首先,利用深低温来降低大脑代谢需要,同时联合快速手术使脑缺血时间最短化;其次,附加各种脑灌注技术(顺行性和/或逆行性)来延长停循环的“安全”时间。
1神经保护策略
尽管深低温停循环(deephypothermiccirculatoryarrest,DHCA)无疑给外科医生提供了完美的无血和清洁的手术野,但同时也带来了一些临床上重要的缺陷。首先,降温和复温的过程会显著延长体外循环时间,并由此导致术后器官功能不全和凝血功能障碍(1);其次,在复温期间会潜在引起大脑缺血再灌注损伤(2)、正常的脑血管调节机制受损(3-5)和过度的脑组织温度阶差产生(6,7),这些组成了脑损伤的其他原因;第三,DHCA期间开放吻合重建增加了碎片和气体栓子进入到大脑和远端血管的风险;最后,DHCA期间可用于复杂弓部重建的时间是有限的,因为延长停循环时间最终会相应地增加大脑和终末器官的损伤(8)。重要的是,即使DHCA的时间短至20分钟,仍然会并发稍高的大脑功能障碍(9-11),这也潜在提示了DHCA的任何期间都可能引起神经系统并发症,这种时间上的压力可能导致技术上的缺陷或不当地简化弓部重建,从而反过来引起早期或远期的器官功能障碍。
为提供有营养的大脑血流,从而延长DHCA的“安全”时间,很多中心采用辅助脑灌注技术。尽管一些大样本的主动脉中心成功地运用了逆行脑灌注(retrogradecerebralperfusion,RCP)联合DHCA技术(12),但实验和临床证据表明RCP提供的有营养的脑血流是有限的(13,14),并且应当专业白癜风医院北京白癜风手术多少钱
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