有过几次患者意外拔管的经历，发生过一次气管食管瘘……今日经验教训分享：如何判断气管插管导管气囊内压力是否合适？
作者：李鸿政
来源：医学界急诊与重症频道
“挑肥拣瘦”是必须的
ICU患者很多时候需要气管插管行机械通气治疗，人工气道对于机械通气的实施至关重要。开篇有云，笔者经历过不少经验教训，其中“如何判断气管插管导管气囊内压力是否合适”呢？压力过高过低均不妥：
①一旦气囊压力超过气管粘膜及粘膜下层的灌注压力（35cmH2O），则可能造成粘膜纤毛萎缩、溃疡、出血、气管狭窄甚至气管食管瘘等。
②气囊压力过低则起不到应有的固定、防漏气及误吸等功能。
③目前推荐气囊压力20cmH2O，一般维持在25~35cmH2O。
高压低容vs低压高容
目前有两种气管导管气囊，高压低容和低压高容两种。气囊是否对气管粘膜有损伤作用，主要取决于气囊内压力及气管粘膜灌注压（如上述）。
①高压低容气囊容易导致粘膜缺血、糜烂、坏死、溃疡，目前应该基本不用（如下图中）。
②低压高容气囊充气后，气囊内压较低，与气管粘膜接触面积较大，对粘膜损伤较小，是目前最常用的气囊（如下图右）。虽然低压高容气囊可使并发症减少，但仍有很多报道出现气管狭窄。
（图片来自网络，与低容量高压气囊相比，高容低压气囊可是的气囊对气管的压力分布在更大面积的气管粘膜表面，所以可以有效降低压力）
既然气囊内压力这么重要，我们如何判断其压力是否合适呢？
你的触觉，真的准吗？
我们习惯通过触摸气管插管的近端气囊张力，来间接判断处于气管内的气囊压力，这种靠触觉分辨高压、适压、低压的方法很简便，容易操作，但这种方法的准确性有多高？来看看早些年（年）医院刘大为、杜斌等人的研究[1]。
1.医生护士，比一比
该研究随机选择了10名ICU医生和10名护士作为受试者，平均工作年限4.1年（0.5年~9.5年）。研究的第一部分目的是检测受试者（医生或护士）将气囊充气至正常压力的准确性。让1名医生、1名护士分别对气囊进行充气，达到认为适宜的压力后，由研究者测定气囊内的实际压力。结果显示：
①医生进行充气时，仅4例（19%）患者压力适宜，10例（48%）压力过高，7例（33%）压力过低。
②护士对气囊充气时，也只有7例（33%）患者压力适宜。
2.估计气囊压力的准确性，与经验无关
该研究同时还对受试者估计气囊压力的准确性进行评价。
研究者使用注射器向气囊充气，使气囊压力分别为10cmH2O，20cmH2O，35cmH2O，分别对应低压、适压、高压状态。受试者通过手指触摸感受气管插管近端气囊张力，以估计气囊压力属于低压、适压还是高压。结果显示：
①大家对较低气囊压力（10cmH2O）的判断比较准确。
②当气囊压力正常或过高时，估计压力与实际压力之间的相关性极差。
③受试者的工作年限、职业差别（医生或护士）与判断气囊压力正确性之间没有明显的相关性。
3.气囊压力需要常规的客观监测
研究得出结论：由于对气管插管气囊压力判断缺乏可靠性，因此临床上普遍存在气囊压力不正确的情况。需要对气囊压力进行常规的客观监测，以减医院获得性肺炎的危险。《ICU主治医师手册（）》指出，可以通过Portex气囊压力测定仪进行调整，一般每天监测2~3次气囊压力，以免气囊压力过高或过低。
靠手感，还真不行
由上可知，无论是医务人员自己对气囊充气，还是对预设压力进行判断，单纯通过手指触摸估计气囊压力的准确性极差，因为很多因素都可以影响手指的感觉，包括气管插管近端气囊的容量和性状以及气管的弹性和顺应性（个体差异大）。有证据表明，不同厂商的气管插管气囊顺应性存在差异。职业或专业经验与判断压力的准确性之间缺乏相关性，这提示通过专业教育或培训可能无法减少估计气囊压力不准确的危险。
医院做了个小调查，发现相当多ICU都是通过触觉来判断气囊压力。看来，我们的确需要客观监测数据，但前提是，所使用的工作（压力监测仪）本身也是准确的，出来的数据才可靠，否则单纯做个样子对临床并无益处。我们科一直都要求常规气囊压力监测，以前我认为多此一举，现在觉得必不可少。
此外，即使在气囊压力不高的情况下，其他因素也会增加插管后气管并发症的发生率，比如低血压、休克、贫血导致粘膜血流减少，或者低氧血症、贫血或代谢性酸中毒导致气管组织的氧输送降低等，其他机械性因素比如留置经鼻胃管也可能增加气管食管瘘的风险。所以，对于人工气道的管理有很多工作要做。气囊仅仅是其中一小部分。
参考文献
[1]杜斌、雷红、孙红、刘大为.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力.中华结核和呼吸杂志.
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①ICU必备技能之气管插管
②气管导管误入食管的快速排除
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