文献
今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是英医院的JamesGossage教授。
前言
胸腹部外科手术中常规术中引流的放置作为现代技术不断发展的一部分继续被评估。在结直肠手术中，目前的证据表明，腹腔引流的好处不大，可能会阻碍术后走动，从而延迟患者的康复，这导致它们被排除在ERAS恢复方案之外。在胸腔镜胸外科手术中，最近一项随机试验的荟萃分析得出结论，在选定的患者中，肺叶切除术后使用胸引流与不使用引流者效果相同，特别是宽口径管，与肋间神经受压相关的明显疼痛有关。食管手术中希望减少或不应用胸腔引流的想法目前仍受限制。在大多数中心食管切除术中，术中放置一个或多个胸膜引流管仍是常规做法。它们的用途是排出胸腔积液，处理并发症(乳糜胸或吻合口瘘)，并从排出气体。一项系统回顾评估了食管切除术后胸腔引流的相关证据，考虑了技术、效用和结果。
摘要
目的
现代ERAS考虑到引流管对患者舒适度、行动能力和康复有负面影响，建议减少或尽量不用引流，但仍缺乏临床证明的益处。然而，食管切除术后，引流管仍按常规放置。本综述旨在评估食管手术后胸腔引流的证据和最佳使用方法。
方法
在Medline、Embase和Cochrane协作网数据库中进行系统文献检索。研究报告了不同类型或使用胸腔引流的结果，或经胸食管切除术后与引流相关的结果。根据引流管的数量、位置、类型、切除标准、诊断用途和并发症的变化，对研究进行了整理。采用Newcastle-Ottawa和Jadad评分评估方法学质量。
结果
在项可能相关的研究中，有27项研究符合纳入标准，其中包括例患者。检查引流管数量的研究表明，单引流管与多引流管相比疼痛减轻(3项研究，n=)，腹腔引流管与胸腔引流管相比疼痛减轻(6项研究，n=)。淀粉酶水平可能有助于吻合口瘘的诊断(9项研究，n=)。较小直径的Blake引流管可以有效地排出气体和液体(2项研究，n=)。每日引流量达ml的引流标准并不影响随后的并发症率(2项研究，n=)。3项研究(n=59)报道了与引流管直接相关的并发症。
结论
关于食管切除术后胸腔引流的影响的现有证据是有限的，但有可能对预后产生负面影响。确定最佳引流策略需要进一步的研究。
讨论
本系统综述总结了食管切除术后胸腔引流的使用和益处的现有证据。这表明，在不影响术后结果的情况下，食管手术后单根引流可以减少疼痛。这篇综述强调了在指导食管切除术后胸腔引流术的有限证据。在大多数中心，在吻合口附近使用第二个引流管仍然很常见，从引流情况判断或治疗吻合口瘘的有效性，取决于这些引流管位于原位的时间和距离吻合口的距离。额外的检查可能被用来帮助诊断瘘，如分泌物淀粉酶测定或对比研究，然而，它们的准确性也依赖于时间。最准确的术后第6天评估引流淀粉酶。
两项研究也评估了放射学筛查的准确性，发现第7天钡餐造影的敏感性为36.9%，特异性为95.8%，而CT食管造影的敏感性为0.54%，这里提出的证据是高度可变的。尽管引流管可以放置在一个位置，但也可能移位，从而降低其疗效。两项研究专门分析了吻合口旁引流。第一项研究发现了第二个吻合口引流管的应用，可协助诊断和治疗，降低了吻合口瘘的相关死亡率。然而，两个研究中瘘相关死亡率明显高于预期，这表明一个未知的因素可能导致了他们的结果偏差。这项回顾性研究在患者开始经口饮食后2天仍有引流(没有给出时间框架)，瘘范围从少于48小时到大于7天(没有给出具体时间)。第二项研究发现，多数瘘(7/9,77%)是在拔除吻合口引流管后确诊的。中位引流时间为5天，出现瘘的时间为10天。2例持续引流的患者中，1例术后第5天出现引流液异常，出现了典型的脓毒性体征，CT确诊后需再次手术。第2例引流量无变化，仅因发热和白细胞增多怀疑瘘，经胃镜诊断并治疗。
年对9项研究的系统回顾显示，吻合口瘘出现的平均时间为9天(范围为2-30天)，也没有证据表明是否应行吻合口引流来辅助吻合口瘘的检测和治疗。如果需要，可以直接放置引流管来实现这一功能。每天的引流量也指导着治疗相关决定。两项研究表明，即使在24小时内引流多达ml，也可以安全地拔除引流管。引流管也较小可能出现向吻合口移位风险，导致延迟愈合。没有证据表明负压吸引引流优于非负压引流。与目前的减肥、结直肠和胃手术趋势相比，没有研究支持完全的瘘口引流。
虽然有许多研究使用微创技术，但尚不清楚不同的手术入路是否会改变胸腔引流的要求。最近比较微创和开放式技术的系统综述得出结论，与开放式手术相比，微创食管切除术与更低的肺部并发症发生率、更短的住院时间和更少的出血量相关。考虑到呼吸并发症的减少和住院时间的延长，在微创和机器人时代，更有可能在位置、数量和移动、非封闭系统的使用方面更有针对性地使用引流管，甚至完全不使用引流管。这些考虑可以帮助加速患者的康复和改善术后舒适度，应该被考虑进行进一步的研究。大多数纳入的研究是前瞻性收集的数据库资料。这些研究与外科医生或临床实践的变化有关，而不是协同努力研究引流管的使用。这两项随机临床试验规模较小，其中一项有明显的方法学缺陷。纳入研究的总体质量较差，样本量小，报告不一致，缺乏适当的对照分析。因此，由于数据的异质性，不可能进行荟萃分析。
编者
作者说了好多，好像也不了了之......
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