张伟教授
医院肿瘤内科硕士
主要从事肺癌、结直肠癌、胃食管癌等的诊治；以第一作者发表SCI论文5篇，中文核心1篇，承担白求恩基金项目课题一项
病例诊断
1、程XX，女，61岁，因“间断咳嗽、咳痰10天”就医院，无吸烟史，既往病史无特殊；
2、肺穿活检提示：腺癌；
3、-01-23医院行“胸腔镜下左肺上叶部分切除术”（姑息切除），术后病理回示：腺癌，行EGFR检测提示：19外显子缺失突变；
4、病理分期：T4N3M0ⅢB期，EGFR19-Del肺腺癌。
术后辅助治疗：口服易瑞沙
1、年2月起予“易瑞沙mgpoqd”行靶向治疗；
2、年6月，医院复查CT检查回示：肺部术后复发及双肺多发转移（具体不详），疾病进展。
一线治疗：PR
1、易瑞沙+化疗方案：“顺铂+培美曲塞”方案化疗5周期，后患者自觉无法耐受化疗，遂调整为“培美曲塞”单药化疗9周期（具体剂量及时间不详）化疗间期继续口服“易瑞沙”治疗。用药期间期间复查CT检查回示：病灶较前缩小；
2、年9月患者再次出现咳嗽、咳痰并呈进行性加重，-09-14胸部CT检查回示：左肺上叶及左上肺门部片条状软组织影，双肺多发转移瘤，对比-07-10旧片，左肺上叶片条状软组织影范围未见明显变化，双下肺转移，纵隔、肺门淋巴结增大、增多。疾病进展，考虑易瑞沙耐药，遂停止口服“易瑞沙”治疗，未行基因检测。
二线治疗
1、年10月开始口服“”治疗，期间定期医院复查，病情稳定。
2、-07-25胸部CT检查回示：左肺上叶及左上肺门部片条状软组织影，双肺多发转移瘤，对比-12-15旧片，左肺上叶片条状软组织影范围增大，双肺部分结节稍增大；左肺胸膜增厚；左侧肩胛区局部骨质破坏，部分胸椎局部密度前均匀。-07-27骨ECT检查回示：与-07-11骨显像对比：左侧肩胛骨病变提示肿瘤转移，病变范围稍增大；部分胸椎为新发病灶。予“做来膦酸”行骨治疗，未更换靶向药物继续口服“”行靶向药物治疗。
3、-12-03患者无诱因出现咯血，8～9次，约ml，呈鲜红色；-12-04CT检查显示：左肺尖点线高密度影，现左上肺门及邻近左肺上叶纵隔旁软组织不规则增厚团片占位，周围肺野少许炎性改变，考虑符合肺癌所致征象。双肺散在少许斑点或类小结节灶，随访。左侧胸膜增厚。纵隔数枚小淋巴结。-12-11骨ECT检查：全身骨骼广泛放射性异常浓聚，多系肿瘤骨转移。完善基因检测信息，EGFR19del（丰度4.76%），EGFRTM（丰度1.12%）突变，FBXW7T*基因突变。
三线治疗：PR
1、放化疗治疗方案：-12-24开始行放疗，IGRTcGy/f，30f；分别于-12-27、-01-18、-02-21、-03-21、-04-20、-05-22日行6周期化疗，具体用药：注射用紫杉醇（白蛋白结合型）mgivgttd1、d8；
2、化疗后肿瘤缩退，疗效评价PR，年6月行NGS血检为阴性，与肿瘤退缩相符；
四线治疗：PR
1、免疫+安罗替尼治疗方案：年7月复查CT示病灶较前稍增大，经与患者及家属沟通后，患者及家属要求予“信迪利单抗注射液”行免疫治疗，同时联合“安罗替尼”治疗，分别于-07-19、-08-13、-09-09、-09-29、-10-24、-11-21行6周期治疗，具体方案：信迪利单抗注射液mgivgttd1+安罗替尼（福可维）12mgpod1-14q3w，共六周期；
2、年11月患者反复出现左侧胸腔积液，胸水细胞学检查查见腺癌细胞，考虑患者疾病再次出现进展，再次行基因检测以查看患者当前基因状态。基因检测结果：血浆EGFR19del（丰度1.21%），EGFRTM（丰度0.15%）；胸水EGFR19del（丰度52.01%），EGFRTM（丰度7.23%），EGFR拷贝数扩增（CN3.8），YES1拷贝数扩增（CN3.1）；
五线治疗：PR
1、经MDT讨论后，结合基因检测结果，可使用“EGFR-TKI”治疗，于年12月患者开始口服“奥西替尼”行靶向治疗，同时联合口服“安罗替尼”治疗，并间断予引流胸腔积液；
2、年6月复查，胸水增多，考虑患者疾病进展，再次使用胸水行基因检测。基因检测结果：胸水EGFR19del（丰度73.56%），EGFRTM（丰度0.31%），EGFR拷贝数扩增（CN5.6），VEGFA拷贝数扩增（CN3.5）；经MDT讨论后，使用“奥西替尼”联合“特罗凯”进行治疗；
病史小结
专家点评
点评专家：蔡晓虹教授
医院肿瘤内科
四川省抗癌协会?年肿瘤治疗专业委员名誉主任委员
成都市抗癌协会呼吸肺癌精准治疗专业委员会名誉主任委员
成都市卫?经济学会药物经济学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会?瘤专业委员会化放疗学组委员
四川省肺癌联盟专业委会常委
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科治疗专业委员会委员
《肿瘤预防与治疗》编委
1、该案例是一个经过了五线治疗的非常经典的病例，治疗的很成功。特别有意思的是在术后吉非替尼辅助治疗进展之后并没有立刻进行基因检测给予三代靶向药物治疗，而是进行了吉非替尼+化疗方案，并且患者也取得了15个月的PFS。
2、但是在该案例中有一点是在吉非替尼+化疗方案进展后未行基因检测的情况下直接行的治疗。当然，一代药物耐药后大约会有60%携带TM获得性耐药突变，可以从三代药物奥西替尼中获益。但是在临床条件允许下我们还是应该建议再次行基因检测，明确TM突变状态。
3、在该案例中值得
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