胰十二指肠切除术后胰瘘一直是一个待解决的外科难题，其发生率高达18.7%-31.4%。一旦胰瘘发生，患者就会面临胰液腐蚀性动脉破裂的风险，随之而来的就是住院时间的延长和住院花费的增加。
预防胰瘘的常规措施主要针对两个主要的胰瘘来源：主胰管吻合部位和胰腺残端的分支胰管。虽然经过一百多年的技术创新和改良，外科医师还是必须接受这个现实：胰瘘仍然无法避免。由此可见：基于常规思路的技术改良基本不可能对胰瘘的预防有明显改善。
胰瘘发生的第一步是胰腺残端和空肠浆膜面的吻合间隙的胰液聚积。胰液聚积到一定程度后流进腹膜外间隙形成胰瘘。胰瘘的常规应对措施就是在吻合口附近放置腹腔引流管引出溢出的液体。而来自日本筑波大学医学部的Ohkohchi博士团队则认为：预防胰瘘的重点在于避免胰液聚积，而不是等到胰液出现聚积后再去引流。
基于这种观点，Ohkohchi博士团队发明了一种新的预防胰瘘的方法—吻合口内引流（Inter-AnastomosisDrainage，IAD），并进行了一项病例对照研究，研究结果发表在近期的JournalofAmericanCollegeofSurgery上。
该方法是在Blumgart吻合技术的基础上进行的改进。步骤包括在胰腺断端切缘与空肠壁之间放置一根负压引流管，管口十字切开，展开后剪去前后两个管片，留下「一」字形的上下两个管片，管片通常2.5-3.5cm，与胰腺的厚度一致。引流管远端从空肠残端通向腹腔，将引流液引出至体外，另外在胰肠吻合口的上下各放置两根腹腔引流管。如图1所示。
图1.IAD原理示意。lowpressuresuction：低压吸引；externalstenttube：外支架管；inter-anastomoticspace：吻合口内间隙；jejunallumen：空肠腔；MPDanastomosis：主胰管吻合口；branchesatstump：胰腺残端胰管分支；pancreaticparenchyma：胰腺实质；externalperitonealdrainagetube：腹腔引流管
术后IAD管进行低负压吸引，鉴于术后奥曲肽的使用尚存争议，故不使用；鼻胃管术后第一天拔除；因为大部分患者术后第一天已饮水，术后2-3天流质饮食，术后4-7天正常饮食，故不须放置中心静脉营养管或肠内营养管；术后第1-3天IAD管引流液记量，并监测淀粉酶水平。
该团队从年3月13日开始为17位胰十二指肠切除患者术中放置了IAD管。为准确评估改项技术的有效性，纳入患者的胰腺质地均较软。尽管如此，胰瘘发生率仍然很低。根据国际胰瘘研究组的分级标准，A级胰瘘患者有5位（29.4%），B级胰瘘有1位患者（5.9%），没有患者出现C级胰瘘。B级、C级合并发生率为5.9%，相对与44例对照组的31.8%，差异显著。两组均没有出现术后出血和死亡。
IAD组的术后第三天腹腔引流液淀粉酶平均水平为U/mL；显著低于对照组（U/mL）。IAD管引出量平均8ml/d，引出液混浊，呈深褐色（如图2所示），淀粉酶平均值：72,U/mL，表明其富含淀粉酶。
图2.IAD引出液
该研究认为：在标准的改良Blumgart吻合的胰十二指肠切除患者中放置IAD管可显著改善手术结局并降低胰瘘的发生率。该研究首次证实在吻合口内部存在固有的富含淀粉酶的漏出液，而且这些漏出液的量与主胰管吻合失败和分支胰管的渗漏无关，极有可能是胰瘘的最初发生部位。常规措施无法对此部位进行引流，而引流技术则可从根源上预防胰瘘。
在胰肠吻合部位的肉芽组织防水层形成之后（术后14-21天），IAD管可在门诊安全拔除。IAD管遗留的窦道在大部分患者中可自然闭合。对于一些胰腺残端渗漏持续存在的患者，IAD管应该延迟拔除，否则会导致迟发性胰瘘。当然，该技术的应用还存在一些顾虑。主要为：IAD管放置对小肠有额外损伤，而且放置异物会影响吻合口的愈合。
目前对于导管对黏膜吻合和套入式吻合优劣的争议仍存在，该技术与套入式吻合有理论上的相似性。因为两种方式的原理都是通过开放空肠壁来收集主胰管和残端实质的胰液。不过，套入式吻合技术应当谨慎应用于严重胰瘘的患者，因为胰液和胆汁混合易造成感染，且长期观察后发现主胰管开放性较差。该技术则克服了套入式吻合的缺陷。吻合口内负压引流管的放置形成了一个单向通道，避免了细菌混入，在胰腺断端和肠腔不接触的前提下，就可引流出积聚的胰液。
转自：普外时间
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