恶性胸膜间皮瘤（malignantpleuralmesothelioma,MPM）是一类相对少见的胸部恶性肿瘤。放射治疗在MPM的综合治疗中有重要作用，但高级别的相关临床研究证据较少。为此，来自美国国立癌症研究所胸恶性肿瘤指导委员会、国际肺癌研究协会和间皮瘤应用研究基金会的多学科专家对放疗在不同MPM综合治疗场景中的合理应用以及相应的CT模拟定位技术、放疗靶区、剂量分割方式，正常组织限制剂量等方面提出建议。
一、放疗定位及治疗中的影像引导：
患者应使用定制的模具固定，手臂上举放在头部上方。可在疤痕和引流部位放置金属丝标记及补偿膜以增加表面剂量。如果要使用补偿膜，建议其厚度为0.5厘米。有条件的单位可行4DCT定位，或者加腹压、呼吸门控技术等以控制运动。扫描层厚2.5-3mm，扫描范围至少从肺尖至L3椎体。靶区勾画前尽量行PET/CT检查。
二、胸膜外全肺切除术（extrapleuralpneumonectomy,EPP）后半侧胸部辅助放疗：
EPP指的是整体切除受累的胸膜、肺、同侧膈肌以及心包。使用IMRT并严格规定正常组织受照剂量，高级别肺炎发生率低于10%，3级或更高级别食管炎、疲劳和皮炎的发生率也同样较低。
在国家综合癌症中心指南（年第2版）的最新版本中，半胸放射治疗仍然是Ⅰ到Ⅲ期医学可切除MPM的EPP后的标准治疗方案。
EPP术后半胸放疗靶区勾画指南：
正常组织的勾画应根据RTOG图谱指南进行。对于脊髓来说，通常再外扩3-5mm，以考虑摆位的不确定性。
术后放射野应覆盖整个同侧胸膜。CTV包括肋骨的侧面区域，纵隔/胸膜界面边缘为0.5至1.0cm。应尽量减少对心脏的剂量，特别是肿瘤位于左侧时。纵隔淋巴结不做预防性放疗。在前内侧，靶区应延伸到胸骨，包括心包前缘和胸膜。向后方，靶区应延伸至椎体，下方的靶区应覆盖横膈膜，直到腰肌出现（图1）。还应注意肾脏和肝脏（右侧疾病），需满足这些器官的剂量限制。
在勾画出CTV之后，推荐外扩5mm形成PTV，并每日使用影像引导放射治疗。
图1.恶性胸膜间皮瘤EPP术后辅助放疗的靶区勾画示意
放疗计划制定指南：
对EPP术后半胸放疗，每次分割1.8-2.0Gy，总剂量为45-54Gy，并限制危险器官的剂量（表2）。对于R1或R2切除的患者，可以使用到54至60Gy的局部加量，如果使用IMRT，可以考虑同步加量放疗。
表2.EPP术后常规分割辅助放疗剂量建议及正常器官剂量限值
放疗对预防穿刺活检针道转移没有作用，因此不推荐这种治疗。但对于切缘阳性的患者另当别论。
三、EPP术前新辅助放疗（SMART方案）：
间皮瘤放射治疗后手术（SurgeryforMesotheliomaAfterRadiationTherapy,SMART）为新辅助半胸放疗后行EPP术。采用SMART的理论基础是，在EPP前给予新辅助放疗可削弱肿瘤克隆在体腔内远处种植和复发的能力。为了安全地实施新辅助放疗，可在1周的时间内给予25-30Gy/5次的放疗方案。放射治疗的潜在毒性要求仔细挑选有适应症的患者，以确保他们能够继续手术。图2所示为一个典型的SMART放疗射野。
图2.SMART治疗模式的放疗计划示意图
在放射治疗完成后（通常在初次放疗后10天），患者按计划行EPP术，以切除受辐射的肺，从而避免严重放射性肺炎的风险。
SMART方案靶区勾画指南：
在靶区勾画中，CTV包括整个胸腔、同侧纵隔淋巴结区、上腹膜后淋巴结。胸腔和腹膜后淋巴结的定义如下：上界为同侧第一肋骨的顶部；下界到第十二浮肋；侧面包括肺和胸壁界面；中间包括纵隔胸膜（包括胸骨后脂肪）；同侧心包（位于横膈膜上方时），同侧横膈膜脚和主动脉前间隙向下至肾血管（位于横膈膜下方时）。选择性纵隔淋巴结被定义为包括同侧2（上气管旁）、4（下气管旁）和7（隆突下），以及5（主动脉窗）和6（主动脉旁）（如果是左侧病例）。切口部位勾画切口及胸壁内的手术路径并各向均匀外扩3cm（不包括空气和胸腔），形成圆柱形的体积。
增加剂量的CTV被定义为覆盖高风险或有大体肿瘤的区域，如胸膜斑块或PET阳性的病变和术痕，以此降低术痕部位复发的风险。
根据RTOG勾画图谱指南，正常组织应包括心脏、肝脏、脊髓、对侧肺、同侧和对侧肾脏以及食道。为考虑脊髓定位的不确定性，对其外扩适当边缘（3-5mm）形成危及器官。
放疗计划制定指南：
应选择多野IMRT技术，用6～18mv直线加速器放疗。应使用5到10个非对穿的机架角度。
由于存在严重放射性肺炎的风险，患者在完成放疗后必须完成EPP手术。
表3.SMART方案中的治疗计划剂量指南
参考文献：
GomezDR,RimnerA,SimoneCB2nd,etal.TheUseofRadiationTherapyfortheTreatmentofMalignantPleuralMesothelioma:ExpertOpinionfromtheNationalCancerInstituteThoracicMalignancySteeringCommittee,InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,andMesotheliomaAppliedResearchFoundation.JThoracOncol.,14(7):-.
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