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肺癌患者的人数正在逐年增加。早期原发性肺癌的治疗，大多数选择肿瘤的手术切除。而胸外科手术后的肺部并发症（PPCs）的发生率高达25%，是导致术后发病率和死亡率升高及住院时间延长的主要原因。
影响肺切除手术结局的因素有许多，其中重要的影响因素包括围术期液体和血流动力学的管理。
预防液体过负荷可能会降低肺部手术后PPCs的发生率，另一方面，围术期限制性液体治疗方案可引起术后肾功能不全和急性肾损伤。尽管在非心脏手术中采用多种血液动力学监测方法(如脉搏轮廓法，肺动脉导管，经食道超声心动图)用于个体化血液动力学管理，但由于各自局限性与不足。目前仍无合理有效的血流动力学管理方法。
使用食道多普勒监测（ODM）作为指导液体管理的一种手段，已经在多种外科手术中得到证实，其可行性也已经在肺外科手术患者中得到证实，目标导向治疗（GDT）对各种手术结局的影响目前还存在争议。那么ODM引导的术中血流动力学管理能否降低肺手术后PPCs的发生率呢？
年6月1日BritishJournalofAnaesthesia上，来自德国弗莱堡大学医学院麻醉与重症监护室的KaufmannKB医师等发表了一项前瞻性观察研究，就GDT对肺外科手术后PPCs发生率的影响情况进行了报道。
研究背景
术后肺部并发症和肾功能受损是肺部手术患者常见的问题。过高和过低的液体输入可能导致这些并发症的发生。本研究拟通过食管多普勒监测下的目标导向血流动力学管理，来探讨其能否减少术后肺部并发症的发生率。
研究方法
本研究通过伦理委员会批准，选择需要择期肺实质切除的患者，按照1:1随机分为标准血流动力学管理组（对照组）和ODM引导下的目标导向治疗组（GDT组）。在两组中，晶体液的术中输注速率均维持在3mlKg-1h-1。GDT组的患者在麻醉诱导后，输注ml的晶体液。若搏出量增加≥10%，则额外输注ml晶体液，直至搏出量10%。在液体冲击治疗后，只要MAP70mmHg或心脏指数2.5Lmin-1m-2,尽管搏出量增加10%，均需持续注射低剂量的去甲肾上腺素或输注10mg的麻黄碱。至少每15分钟/次对血流动力学变量进行评估。
对照组中的低血压患者（MAP下降低于基线水平的20%或小于60mmHg），需要持续注射去甲肾上腺素直至最大速率为0.25μgKg-1min-1。如果低血压持续存在，则重复使用麻黄碱10mg,直到MAP≥60mmHg。如果低血压伴随低血容量（尿量0.5mlKg-1h-1或心率较基线水平增加20%），则继续输注晶体液直至尿量和心率恢复正常水平，只有在急性大出血时，才使用胶体液。如果低血压持续存在，尽管容量冲击治疗后，去甲肾上腺素仍按照上面的方法使用。
本研究的主要结局指标是术后肺部并发症，包括肺活量测定。次要结局指标包括血流动力学变化，肾脏、心脏和神经系统并发症以及住院时间。
选择的研究对象为拟通过开胸或胸腔镜手术下的肺实质切除术患者（大部分为癌症或转移瘤）。排除标准:急诊手术，年龄小于18岁，心功能分级为4级，病态肥胖（BMI50Kg/m2）,安装心脏起搏器及植入式自动心率转复除颤器，食管病变，怀孕，术中失血量1.5L，术中使用利尿剂，近期有肺栓塞病史，心脏瓣膜病及术中输血的患者。
研究结果
(1)与对照组相比，GDT组患者较少发生术后肺并发症(6例，15例，P=0.），两组肺活量测定无统计学差异。
(2)与对照组相比，GDT组患者术中心脏指数较高(CI2.9vs2.1[1min-1m-2]，P0.)、每搏出量指数较高(SVI43vs34[mlm2];P0.)。
(3)两组患者肾脏、心脏和神经系统并发症无统计学差异。GDT组住院时间明显短于对照组(9vs11天；P=0.)。
研究结论
在肺实质切除术的患者中，ODM引导下的GDT组与对照组相比，PPCs的发生率降低，住院时间也相应缩短。
点评围术期补液是麻醉管理的关键之一，液体治疗的主要目的是维持足够的组织灌注，保证组织氧供需平衡，保证器官功能。输液不足会导致重要脏器低灌注，补液过多会导致组织水肿、增加肺间质体液量，输液不足或过多均影响预后。
近年来，加速康复外科（ERAS）的发展取得了一些较大的进步。目标导向液体治疗(goal-directedfluidtherapy)作为ERAS的重要组成部分，主要用于围术期液体管理，也是目前研究的热点。GDFT以血流动力学指标为补液目标，实时监测围术期持续变化的指标进行个体化的液体治疗,预防围术期血容量不足或过量，减少术后并发症的发生，改善患者术后转归。近年的一些研究表明，GDT策略能为组织提供合适的灌注压和氧供，有效保护脏器功能，降低术中及术后并发症，缩短住院时间，改善病人愈后，促进病人康复等。
目前用于胸科手术的GDFT监测指标很多,有血压、心率、平均动脉压(MAP)、尿量、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、每搏量(SV)、心输出量(CO)、脉搏压变异度(PPV)、脉搏灌注变异指数(PVI)、心指数(CI)、每搏量变异率(SVV)、血管外肺水指数(EVLWI)等等，其核心是使用循环容量特异且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入，既往大量研究表明，GDT可降低术后并发症。
在ERAS的理念下，液体治疗的重要性不言而喻，然而GDFT真的可以减少术后并发症，促进病人康复吗？有的研究结果却恰恰相反，因此目前关于液体目标导向治疗仍存在争议。既往的一项研究结果证实，在择期腹腔镜下结直肠手术的患者，GDFT并不能降低病人术后肠梗阻的发生率。此次研究结果表明，ODM引导下的GDFT能够减少肺实质切除术后的肺部并发症，缩短住院时间，从而符合ERAS的理念。但本项研究仍存在一些局限性，比如将心搏出量和心脏指数作为监测指标，并没有考虑到患者的个体差异性，如降主动脉的异常也会影响实验结果。此外，预先设定GDT组的血流动力学参数，也并没有遵循个体化的原则等。
目前尽管大多数的结果证明液体治疗可以加速病人康复，但有的观察指标并不全面。此外对于液体治疗的晶体和胶体液的选择，也没有达成共识。目前关于GDFT的研究大多局限于大手术，然而对于某些中小手术尤其是日间中小手术的患者即使不输入任何液体，围术期也不会出现容量的问题，那么这些患者需要GDFT吗？因此，基于这些局限性，今后应设计更加细致的补液方案和准确方便反应液体复苏效果的监测手段以及全面客观的评价指标，扩大GDT在手术中应用的研究领域，指导GDT的实施。
(张鹏程翻译吕欣审校)
参考文献
1.Kaufmann.K.B.,Stein,L.,Bogatyreva,Letal.OesophagealDopplerguidedgoal-directedhaemodynamictherapyinthoracicsurgery-asinglecentrerandomizedparallel-armtrial.BritishJournalofAnaesthesia.;(6):–.
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