一、肺复张手法与保护性通气策略联合应用对电视胸腔镜肺叶切除术中炎症反应的影响：一项随机对照试验
背景：
机械通气通过肺损伤、肺部氧化应激和缺血再灌注损伤等因素，导致肺部手术患者肺部和全身的炎症反应，这种炎症反应与多器官功能障碍和患者死亡率密切相关。单肺通气（OLV）作为胸科手术麻醉常用的通气方式，也是引起肺部损伤的原因之一。传统通气策略应用8-10mL/kg潮气量（TV）而不应用呼气末正压（PEEP）使通气侧肺完全膨胀，用于预防OLV期间的肺不张。但由于肺部过度膨胀进而导致肺动脉高压、气压伤和肺部炎症，从而与肺部手术患者术后并发症和死亡率有关。新近提出保护性肺通气策略(PV)，即小潮气量5-6mL/kg配合适当PEEP，可避免肺泡过度膨胀造成的容积伤、气压伤，并提供足够的氧合，但该策略往往会导致肺膨胀不全而发生肺泡塌陷。有研究证明，在正常未受损的肺组织中，PV与炎症反应和死亡率相关，而肺复张手法（RM）的应用可以解决上述问题。当RM与适当的PEEP联合应用时，会复张麻醉引起的肺不张区域并稳定新打开的肺泡，从而增加肺的同质性。然而，实施RM的有效性仍未明确。来自SurgicalEndoscopy一篇研究进行了一项随机对照试验，将传统通气策略、保护性通气策略和保护性通气策略联合肺复张手法这三种通气方式进行了比较，用以明确保护性通气策略联合肺复张手法是否可以减轻胸腔镜肺叶切除术后肺部及全身的炎症反应。
材料和方法：
1.该随机对照试医院伦理委员会批准（伦理号：--）并在ClinicalTrials.gov网站注册（注册号：NCT，注册时间：年6月21日）。
2.纳入标准：年龄：20-80岁；
ASA分级：Ⅰ-Ⅱ；
择期全麻下行电视胸腔镜肺叶切除术。
3.排除标准：NYHA分级Ⅱ；
FVC降低50％；
FEV%预测值；
肺动脉高压：平均肺动脉压25mmHg；
凝血功能紊乱；
急性肺炎；
肺外感染；
手术前3个月内使用皮质类固醇治疗；
复发性气胸病史；
既往肺叶切除术。
4.研究设计流程图：
5.干预：双腔支气管插管全麻诱导并维持，行BIS监测，有创动脉压及心指数监测和中心静脉置管。
6.肺复张手法（RM）：PVRM组中执行RM。在OLV开始后10分钟应用RM：吸气时间增加了50％，呼吸频率设定为12次/min。第一组三次呼吸：PIP为30cmH2O和PEEP为10cmH2O；第二组三次呼吸：PIP为35cmH2O和PEEP为15cmH2O；后六次呼吸：分别为40cmH2O和20cmH2O。操作后将各数值恢复到RM前值。
7.肺泡灌洗（BAL）及血样采集：首次，双肺通气期间OLV开始之前。第二次，在OLV结束后立即应用50mL无菌盐水灌洗。同时收集10mL血液样品。
8.实验数据记录时间点：双肺通气期间和OLV开始前（TLV），OLV开始后30分钟（OLV-30），OLV-50，OLV-70和OLV结束后10分钟。
9.结局指标：
主要结局指标：通气侧肺BALF中的TNF-α水平。
次要结局指标：通气侧肺BALF中的IL-1β，IL-6，IL-8和IL-10水平以及非通气侧肺BALF和血浆中TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-8和IL-10水平。
10.统计方法：本研究主要采用卡方检验，费舍尔精确检验，线性混合模型及邦弗朗尼校正。
结果：
1.患者基线数据资料无统计学差异：
2.炎症因子水平：与PVRM组相比，PV组通气侧肺BALF中TNF-α水平较高（P=0.），而IL-1β，IL-6，IL-8和IL-10的水平在三组之间没有显著差异。在非通气侧肺BALF中各炎症因子在三组通气方式中无统计学差异。而血浆样本中，与PVRM组相比，传统通气组OLV后IL-10的水平显著升高（P=0.），而IL-1β，IL-6，IL-8和TNF-α的水平无统计学差异。
3.呼吸和血流动力学数据：OLV后各组潮气量均明显减低，其中，与其他两组比较，传统通气组潮气量降低不明显。传统通气组OLV后呼吸频率有明显下降。PIP和平台压在三组中都有升高，传统通气组的升高值与其他两组存在显著差异。二氧化碳分压组间比较没有统计学差异，只是组内某个时间点比较有差异。OLV结束后10分钟，传统通气时PaO2/FiO2比值的下降明显大于PVRM组。
4.术中不良事件和术后并发症：除了传统通气组患者经历术中PIP超过30cmH2O的风险高于PVRM组（P=0.）外，这三组患者之间没有显著差异。
结论：
PVRM组通气侧肺和血清中的炎症因子水平明显低于传统通气组或单独PV组。但仍需要更大样本的多中心临床试验以确定不同呼吸机策略对术后炎症反应的影响。
讨论:
与PV组相比，PVRM组中较低水平的TNF-α表明，RM可以改善OLV后肺泡损伤诱导的炎症反应。BALF炎症因子水平在非通气侧肺中没有显著差异，是由于非通气侧肺的损伤主要为手术损伤。传统通气组OLV后IL-10水平显著高于PVRM组。由于IL-10作为免疫调节细胞因子，可以抵消促炎细胞因子的表达，表明PVRM的全身炎症反应较好。以往研究报道OLV持续时间，FiO2和给药总量会对术后炎症反应有影响，而本研究中OLV持续时间、FiO2和给药总量在三组之间无统计学差异。另一方面，术后肺部并发症和心血管并发症没有统计学差异而炎症因子水平有统计学差异，可能是由于本研究样本量及统计学差异的计算基于炎症因子表达水平且本研究样本量相对较小，不足以反映术后并发症的差别。肺复张手法对于减轻肺部术后炎症反应的临床影响仍有待确定，尚需进行大规模研究以更准确地确定术后并发症和死亡率的差异。
原始文献：HyunJooKim,Jeong-HwaSeo,Kyoung-UnPark,YoungTaeKim,InKyuPark,Jae-HyonBahk.Effectof
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