我们搜索了MEDLINE、CINAHL和Cochrane图书馆数据库，查找年1月至年12月期间发表的文章。本临床实践指南的更新是基于个临床试验和系统回顾，以及10篇研究有创和无创机械通气湿化的文章。根据建议评估、发展和评价(GRADE)评分系统，提出以下建议:1.每一位接受有创机械通气的病人都建议进行湿化。2.在无创机械通气中建议使用主动湿化，因为它可以提高依从性和舒适度。3.当向侵入性通气的患者提供主动加湿时，建议该装置在回路Y形处提供33mgH2O/L至44mgH2O/L的湿度水平和34°C至41°C的气体温度，相对湿度为%。4.当对有创机械通气患者进行被动湿化时，建议HME提供至少30mgH2O/L。5.无创机械通气不建议采用被动湿化。6.在对低潮气量患者进行湿化时，如在使用肺保护性通气策略时，不建议使用HMEs，因为它们会造成额外的死腔，从而增加通气需求和PaCO27.建议HMEs不作为呼吸机相关性肺炎的预防策略HMV1.0描述在有创机械通气过程中，当上呼吸道被绕过时，湿化是必要的，以防止低温、破坏气道上皮、支气管痉挛、肺不张和气道阻塞。在严重的情况下，气道分泌物的浓缩可能导致气管内管阻塞。在没有绕过上呼吸道的情况下，如无创机械通气(NIV)，是否总是需要额外的热量和湿度，目前还没有明确的共识，但我们强烈建议采用主动湿化来提高舒适度。两种系统，通过加热的加湿器进行主动湿化(HH)和通过热湿交换器(HME)进行被动湿化(HME)，可对输送给机械通风病人的气体进行加热和湿化。人工鼻有三种类型:疏水型、吸湿型和过滤型。加热的加湿器主动工作以增加激发气体的热量和水蒸气含量。HMEs是被动操作的，它将病人呼出的气体中的热量和湿气储存起来，然后将其释放到吸入气体中。上呼吸道为肺泡提供了75%的热量和水分。当绕过时，加湿器需要供应这丢失的热量和水分。由于所需的总湿度输入为44mg/L，因此由加湿器提供的部分为0.75*44mg/L=33mg/L。在正常呼吸条件下，气管内的湿度可在36mg/L至40mg/L之间，隆船底以下所需的最佳湿度为44mg/L(37℃时相对湿度为%[RH])。在对侵入性通风患者进行主动湿化时，建议设备提供33mgH2O/L~44mgH2O/L的湿度，气体温度34℃~41℃，RH为%，以防止人工气道内分泌物干燥。尽管现代主动加湿器能够在41°C的温度下输送气体，但建议在环路Y形处的最大输送气体温度为37°C和%RH（44mgH2O/L）。根据致国际标准化组织（ISO），持续输送的气体温度高于41°C表示对患者有潜在的热危害，ISO认为使用43°C的温度作为极端超温报警条件，以保护患者免受热伤害。如果吸入气体的温度高于37°C且%饱和，则会发生冷凝，导致粘液粘度降低和细胞周围液体深度增加。低粘度粘液和过量的细胞周围液体的结合可能导致纤毛与粘液失去接触，粘液可能是液体，不能被纤毛尖端正确地接合。因此，粘液纤毛转运速度可能是减少。超额冷凝水需要被粘膜细胞清除，多余的热量也可能导致细胞损伤。暴露在低于25毫克水份/升的湿度下1小时或30毫克/升的湿度下24小时或更长时间与气道粘膜功能障碍有关。因此，建议人工气道患者的水含量至少为33毫克/升。HMEs制造商提供的性能规格是基于体外水分输出测量，使用ISO方法。然而，HMEs的体内性能可能不同于制造商的规格。美国国家标准协会建议绝对湿度(AH)值≥30mgH2O/L;美国呼吸护理协会(AARC)推荐AH值≥30mgH2O/L，而ISO推荐AH值≥33mgH2O/L。26-29mgH2O/L的HME对于没有潜在损害气道通畅的患者可能是足够的;但是，提供AH26mg/L的HMEs不应使用。推荐使用能提供至少30mgH2O/LAH的HMEs，因为它们能降低ETT阻塞的发生率。HMV2.0环境2.1重症监护2.2急诊住院2.3手术室2.4长期护理和专业护理机构2.5家庭护理2.6运输HMV3.0适应症当存在气管插管或气管切开插管时，必须对机械通气中的吸入气体进行加湿，但对于NIV则是可选的。HMV4.0禁忌症在机械通气过程中提供吸入气体的生理调节没有禁忌症。在某些情况下，HME是禁忌的。4.1对于有血性或粘稠、大量分泌物的患者，禁止使用HME。4.2潮气量小于所输送潮气量的70％的患者（例如，大的支气管胸膜瘘，气管插管气囊功能不良或气管插管未固定的患者）禁止使用HME。4.3当为潮气量低的患者提供加湿时，例如当使用肺保护性通气策略时，不建议使用HME，因为它们会产生额外的死腔，这会增加通气需求和PaCO24.3.1人工气道死腔减少可显著减少PaCO2，与任何呼吸机械变化无关。在使用低潮气量的ARDS患者中，当需要治疗高碳酸血症时，应避免HMEs。4.3.2从接受肺保护策略的患者回路中移除HME可显著减少死腔和PaCO2，并提高pH值.3.3在急性呼吸衰竭患者中，HMEs显著增加了分钟通气量、通气驱动力和呼吸功。4.4体温低于32℃的患者禁止使用HME。4.5对于自主呼吸分钟通气量(10L/min)高的患者，可禁使用HME。4.6在气溶胶治疗期间，当喷雾器放置在患者回路中时，必须将HME切换到气溶胶旁路模式或将HME从患者回路移除。4.7HME的阻力和死腔可能会抵消无创正压的影响，并增加额外的呼吸功。4.8对于漏气严重的NIV患者，禁止使用HME，因为患者不能呼出足够的潮气量来补充热量和水分，以充分调节吸入气体。4.9使用HME增加死腔和PaCO2，并可能增加机械通气患者的通气要求。HMV5.0危害/并发症与使用加湿装置有关的危险和并发症包括：5.1电击的可能：HH5.2体温过低—HM,或HH设置不当；过热—HH5.3HH对气道的热损伤；如果加热的电线电路被覆盖或环路和加湿器不兼容，则会导致患者烧伤和管子熔毁5.4粘液分泌物水化不足不足和堵塞（26mgH2O/L）-HMEorHH5.5由于黏液堵塞气道，导致通气不足和/或肺泡气体潴留—HMEorHH5.6由于呼吸道粘液堵塞，可能增加呼吸阻力功—HMEorHH5.7通过加湿器—HMEorHH的呼吸阻力可能增加，从而导致气道压力升高和可能的气体断供5.8死腔增加可能导致换气不足引起的高碳酸血症—HME5.9意外的过度填充或冷凝物积聚导致意外的气管灌洗—HH5.10当与患者断开连接时，一些呼吸机在患者回路中产生高流量，这可能会使受污染的冷凝液雾化，使患者医院感染的风险—HH和HME5.11加热元件主动加湿器对护理人员造成烧伤的可能性5.12病人呼吸机不同步和呼吸机性能不良，原因是回路中的混合冷凝水—HH5.13断开期间低压警报无效，由于通过HME时的阻力5.14可压缩体的积损失可能导致有效潮气量不准确（如果未计算），并降低呼吸机响应—HH和HME5.15如果温度设定为体温，但相对湿度较低，则导致气道脱水6.1某些HME设备可能会发生热量和湿度不足的情况，从而导致HMV5.0中提到的并发症6.1.2最近对几个HME的评估表明，只有37.5%符合AARC和ISO标准（＞30mgH2O/L），而25%在25mgH2O/L下表现良好。本评估中获得的测量值与制造商数据之间的平均+-SD差为3.0+-2.7mgH2O/L，对于描述为HME的设备（最大8.9mgH2O/L），而36%的HMEs的平均差值大于4mgH2O/L6.2HHs可导致热量和湿度不足，并导致HMV5.0中所述的并发症什么时候：6.2.1温度设置不当选择。尽管事实上，温度可能是传递湿度的一个不良指标，它仍然是更容易监测和测量的参数。6.2.2温度选择是预先设定的，不可调整，而不是基于临床评估。6.2.3加热电线使用不当。6.2.3.1加热电线环路通常用于控制呼吸回路中的冷凝水。然而，当使用加热的电线环路时，应考虑到加热加湿器出口和Y型接头之间的气体，以控制冷凝，将降低输送气体的相对湿度。减少的幅度将取决于加湿器出口和患者之间的温度梯度，以及直接病人护理区的环境条件。6.2.3.2相对湿度降低可能导致气管导管内分泌物干燥，有可能导致其阻塞。6.2.4加湿器中的水位低于制造商建议的水位。6.2.5选择的HME不适合患者的体型和潮气量。HMV7.0需求评估所有需要通过人工气道机械通气的病人都需要加湿。应使用HME或HH对吸入气体进行调节。7.1HME更适合于短期使用（96小时）和运输期间。7.2HH应用于有HME禁忌症的患者使用.此外，最近比较HHs和HMEs的荟萃分析显示出以下结论：7.3在预防机械通气患者的死亡率和其他并发症方面，几乎没有证据表明HMEs和HHs之间的总体差异。7.4HMEs湿化患者呼吸机相关性肺炎的发生率与HHs湿化患者相比无显著性差异。7.5需要进一步研究疏水与吸湿HMEs以及HMEs在儿科和新生儿人群中的应用。HMV8.0结果评估如果定期仔细检查，患者没有出现HMV5.0中列出的危险或并发症，则认为加湿是适当的。如Ricard等人所证明的，ET连接器中存在冷凝液意味着RH为%。HMV9.0资源9.1设备。应提供适当的设备，以便对吸入气体进行充分的增湿。此类设备可包括但不限于：9.1.1加湿设备9.1.2感应气体温度监控系统，当温度超出预设范围时报警(用于HH)9.1.3HH用无菌水9.1.4设备必须遵守通用预防措施。9.2应检查加湿器的性能规范，以确保在预期的最大吸气流量和机械通气提供的分钟通气期间有足够的加热和加湿。选择使用的HHs应符合ISO规范。9.3人员。持有执照或证书的呼吸治疗师或具有类似证书的个人(如医学博士、注册护士)，他们接受过必要的培训，具备正确评估机械通气过程中的湿化、评估患者和患者-呼吸机系统的技能，并有能力进行适当的临床判断。HMV10.0监控虽然冷凝物的存在被认为是加湿器性能良好的标志，但当环境空气温度较高时，冷凝物并不是适当加湿器的可靠临床标志。在对患者-呼吸机系统进行检查时，应定期检查湿化装置，必要时应将冷凝物从患者循环中移除。如果分泌物污染了插入物或过滤器，以及/或如果流速阻力增加，导致呼吸工作增加到不可接受的程度，则应检查和更换被动湿化装置。设备检查时应记录以下变量:10.1加湿器设置（温度设置或数字刻度盘设置或两者）。在对插管患者进行常规使用期间，应设定HH，以使Y端回路的吸入气体温度≥34°C，但低于41°C，并应提供至少33mg/L的水蒸气。ISO认为所显示的所测气体温度的2°C误差不会损害临床状况或患者安全。10.1.1NIV。NIV期间的气体温度应根据患者的舒适度/耐受性/依从性和潜在的肺部状况进行选择。10.2吸气温度。虽然可以在HH的出口测量温度，但应始终在患者气道附近测量。ISO建议，在最大设定温度的稳态条件下，测量的气体温度应始终在2个标准温度传感器算术平均值的+-2°C范围内。
10.2.1在环路Y端处，吸气温度不应超过41°C，超过43°C的温度限制，此时加热器应关闭。
10.2.2当在婴儿身上使用加热环路（防止冷凝）时，温度探头应位于培养箱外部或远离辐射加热器的直接热量。
10.3警报设置（如适用）。高温报警应设置为不高于41°C（超过温度限制43°C），低温报警应设置为不低于环路Y端所需温度2°C。10.4水位和自动给水系统的功能（如适用）。10.5分泌物的量和浓度。应注意并记录特征。当使用HME时，如果分泌物变得多或变得越来越顽固，则HH应取代HME。如果正在使用HH，则应提高患者Y端的温度以提供更多的AH，并且应调整导线温度以允许最佳RH。10.6气道阻塞。大量分泌物的存在增加通过HME的气流阻力。此事件可能会增加峰值压力，并引起与气道阻塞所观察到的流速波形一致的变化。如果由于大量分泌物而更换了HME后这些变化仍然存在，则应改用HH。HMV12.0感染控制12.1可重复使用的HHs应在患者之间进行高水平消毒。人工注水时应注意清洁技术。应使用无菌水。12.2当使用封闭的自动供水系统时，供水罐中未使用的部分水保持无菌，在更换病人回路时不需要丢弃。但是，供水系统应仅指定给单个患者使用。12.3患者回路中的冷凝水应视为感染性废物，医院政策进行处理，采用严格的通用预防措施。12.4由于冷凝液是具有传染性的废物，因此决不能将其排回加湿器储液罐。12.5除非制造商另有规定，否则由于缺乏功能或明显脏污，应根据需要更换环路。12.6由于感染控制或技术性能原因，被动加湿器不需要每天更换。它们可以安全使用至少48小时，对于某些患者群体，某些设备可使用长达1周。HMV14.0建议以下建议是根据建议等级评估、发展和评价(等级)标准提出的14.1建议对每位接受有创机械通气的患者加湿。（1A）14.2建议对NIV进行主动加湿，因为它可以提高坚持力和舒适度。（2B）14.3当为有创通气的患者提供主动加湿时，建议该设备在回路Y端提供33mgH2O/L至44mgH2O/L的湿度水平和34°C至41°C的气体温度相对湿度％。（2B）14.4为有创机械通气患者提供被动加湿时，建议HME至少提供30mgH2O/L。（2B）14.5NIV不建议使用被动加湿。（2C）14.6当为潮气量较小的患者提供加湿功能时（例如，使用肺保护通气策略时），不建议使用HME，因为它们会增加死腔，从而增加通气量和PaCO2。（2B）14.7建议不要将HME用作呼吸机相关性肺炎的预防策略。（2B）更多呼吸治疗文献气管插管的拔出（年修订和更新）「AARC临床实践指南」呼吸机环路的护理及其与呼吸机相关性肺炎的关系[AARC临床实践指南]非药物性气道清除治疗在住院患者中的有效性(年)一起呼吸鸭
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