患者，男性，27岁，因“反复发作性喘息20余年，加重1天”入院。既往有“过敏性鼻炎史”病史多年。20余年前受凉后反复发作性喘息，伴咳嗽、咳痰，夜间较重，白天时可自行缓解，医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，经治疗后缓解（具体不详），以后常反复发作上述症状，以春秋季节及季节更替时好发，发作时即到当地卫生院就诊，给予“万托林”气雾剂吸入、“阿斯美”口服平喘止咳治疗可有所缓解，症状反复发作但未引起重视。近1年来不规律吸入“舒利迭”治疗。1月余前患者工作时无明显诱因下再次出现发作性喘息，端坐位呼吸，言语困难，乏力明显，伴大汗淋漓，医院，诊断为“重症哮喘”，予“氨茶碱”气道解痉、“环丙沙星”抗感染及“甲基强的松龙”抗炎治疗后未见好转，测氧饱和度88%~91％，行气管插管转入ICU行人工通气治疗，气管插管持续17天，待病情平稳后拔管，患者喘息症状有所好转，但出现饮水后呛咳，并未引起重视。出院后患者仍有反复喘息、咳嗽，夜间及进食后明显，继续自行应用“舒利迭、万托林、阿斯美”症状未能完全缓解。入院前1天前患者于夜间再次出现喘息，呼吸困难，能言语，伴有发热（体温38.5℃），应用“沙丁胺醇”吸入后无明显缓解，即来我院急诊就诊。
入院查体：体温37.3℃，血压/65mmHg，脉搏次/分，呼吸22次/分，神志清楚，球结膜无水肿，口唇稍紫绀，颈静脉无充盈，颈部淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓对称，吸气时可见轻度吸气三凹征。双肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，颈部气管闻及喘鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性。双下肢轻度浮肿。辅助检查：血常规：白细胞14.4╳/L，中性粒细胞80.3%，淋巴细胞11.8%，血红蛋白g/L，C-反应蛋白19mg/L；生化正常，血沉26mm/h；免疫球蛋白EkIU/L；血气（吸氧浓度2L/分）：酸碱度7.，二氧化碳分压41mmHg，氧分压94mmHg,实际碳酸氢根27mmol/L,氧饱和度97%。气管CT三维重建提示声门下方气管狭窄，在第二胸椎水平（气管狭窄下端）见气管食管之间有瘘道相连，瘘口直径约2cm（图1、2）。纤维支气管镜（简称纤支镜）示声带活动正常，进入声门后约2cm处可见气管狭窄，仅留约0.6cm小孔，纤支镜不能通过（图3）。肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍，上气道为固定性狭窄（见图4：呼气峰流速1.58L/秒，占预计值的17.5%；FEV1为1.44L，占预计值38.5%；FEF50%为0.93L/S，FIF50为0.66L/S，FEF50/FIF50为1.6）。诊断：难治性哮喘，气管食管瘘，气管狭窄。
入院后予以抗感染、平喘治疗后，体温恢复正常，但气急症状改善不明显，患者要求自动出院。于年3月在外院全麻下行气管切开、气管狭窄切除端端吻合及气管食管瘘修复术，术中见环状软骨及以下3个气管环狭窄，气管内见肉芽组织。切开狭窄的气管环后，见环状软骨水平食道穿孔，长约2cm，对瘘口进行缝合。切除环状软骨及以下3个气管环并行端端吻合，在第5气管环水平切开气管前臂并置入内径8mm金属套管，封闭管腔后送入重症监护室。术后一周拔除气管套管，病情稳定后出院。近3个月随访了解患者术后再度出现气管肉芽肿导致气管狭窄，医院行纤支镜下电凝术，效果并不理想，仅能在室内活动，已丧失工作能力。
目前在中国，哮喘患者发生急性加重的事件仍时有发生，但需要气管插管的情况并不多，而气管插管后出现气管食管瘘（简称TEF）合并气管狭窄（trachealstenosis,简称TS）的病例更是鲜有报道。本例为一重症哮喘患者在气管插管后出现TEF合并TS，导致哮喘病情更为复杂，呼吸困难症状难以得到缓解，最后通过手术治疗成功。目前国内尚无相关报道，而国外也仅见一例报道[1]。TEF是一种新生儿相对常见的先天性疾病，而在成年人中发生则主要是获得性的，发生原因很多，大部分是与气管损伤相关的医源性原因所致，在回顾5千多例气管切开和正压通气的患者中只有0.5%的患者会出现TEF[2]。气管插管后发生TEF的危险因素有：①年龄，高龄患者相对容易发生；②插管的持续时间，Depinder[3]报道在气管插管后发生TEF的平均时间为42天，同时报道一例时间最少也有7天；③气管套管的压力，通常大于30cmH2O容易造成粘膜下毛细血管循环减少，而大于50cmH2O则会造成气管上皮的血流完全受阻，最终导致气管坏死；④其他因素，如血压低、营养状况差、肺部或者食管感染患者和激素使用患者发生TEF的机率增加。
TEF发生的机制主要是气管套管置入时间过久，球囊持续充气压迫气管壁，引起局部气管扩张，因而气囊需要的充气量增多，相应地对气管壁膜部的压力增大，出现恶性循环，最终造成气管壁及周围组织的缺血坏死，导致气管膜部穿孔而产生气管食管瘘。如果患者同时存在鼻胃管时可以加重气管套管对气管后壁的压力，而鼻胃管也对食管前壁表面造成机械摩擦，这样更加速气管壁的破坏和溃疡并穿破食道。另外机械通气情况下，再加上患者存在感染及休克状态下，血压较低可能会导致气管粘膜的血供差，更容易发生TEF。
TEF的临床表现主要有两种，①在患者处于机械通气状况下表现为痰液分泌增加、肺炎、胃内容物的吸入，体征上可表现为胃扩张，而且肺泡通气量明显减少以及二氧化碳潴留；②当患者拔管后最常见的表现是吞咽后咳嗽，特别是饮水后立即发生的咳嗽。本患者拔管后反复的呛咳以及喘息持续难以缓解，气管三维CT提示发生TEF的可能性很大，最终通过手术证实。TEF诊断的主要方法是通过气管镜和食管镜的检查，但本患者的瘘口在狭窄的气管远端，而气管镜无法通过狭窄的气管处，此时只能通过临床表现和影像学检查来间接判断。TEF的影像学检查最主要的办法是气管三维CT检查，表现为气管与食管之间的异常通道，可以分为两种类型，H型和N型。H型TEF是瘘道的气管开口和食管开口在同一水平，N型TEF则是瘘道的气管开口高于食管开口；本例的CT表现为H型TEF。另外还有一种办法是将鼻饲管置于食管内，注入3~5ml稀释后的亚甲兰，可经气管内吸出亚甲兰，但在N型TEF则由于亚甲兰很难进入气管而不能明确。
TEF的首选治疗方法是外科手术修补瘘口，但需要病情稳定的情况才可进行。如果患者由于自身情况尚需要继续人工通气时，可采取的的治疗方式有：(1)移除鼻胃管以减少误吸；(2)在瘘口下方通过气管切开植入气管套管；（3）为预防食管返流行十二指肠造瘘术或者胃造瘘术[4]。这些措施都是最大程度减少胃内容物的反流的机会以及气管支气管的污染，并为手术创造条件。由于TEF治疗的难度很大，且手术治疗后发复发率也高达8.3%[5]，因此要重视预防TEF的发生，注意人工气道的管理和调整呼吸机，应尽量缩短气管插管的时间，定时将气囊放气，保持囊内压力低于25mmHg。
哮喘患者插管后发生气管狭窄的报道极少，机理不清，与气道粘膜修复过程中纤维化有关，可能与患者的体质有关，如本例患者在手术切除狭窄的部分气管后，又发生新的气管狭窄，治疗起来非常棘手。插管后气管狭窄的临床表现通常是气短、活动后吸气及呼气性呼吸困难同时存在。当气管狭窄程度到原来管径的30%时，在休息状态下也出现气短。气管狭窄肺功能检查具有的特征为容量流速环出现呼气峰流速明显下降，吸气和呼气相均呈平台相，对此类肺功能表现者要警惕气道器质性病变，以进一步检查。胸片通常难以发现气管狭窄，而胸部CT特别是三维气管CT重建术对于气管狭窄的部位长度以及周围软组织的情况均有很好的显示。气管镜检查能更加直观地证实气管狭窄，同时可以排除其他疾病，如气管软化症、声带麻痹等。气管狭窄首选是手术治疗，采取的方式多为狭窄段切除后端端吻合，不过对于术后可能需要延长机械通气时间和狭窄段过长难以进行吻合的患者，要慎重选择。除了手术，气管镜下治疗气管狭窄也是可选择的手段，例如气囊扩张术、气管支架和射频消融术，这其中首选气囊扩张术，主要的优点在于价廉、重复性好、可在床边操作、短期内能改善患者症状、作为其他治疗前的准备。
本文介绍了一例经过气管插管的重症哮喘患者在拔管后出现气管食管瘘合并气管狭窄的诊治经过，让我们提高这一特殊的“难治性哮喘”的识别，特别是三维气管CT重建术和肺功能检查在这类病人中的价值。
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