CSC
中国太原近年来，随着导管消融设备的快速更新以及消融技术的日益成熟，导管消融在房颤治疗中的作用越来越重要。然而，房颤导管消融术后严重并发症仍然威胁着患者的生命安全。年9月16日，在本次中华医学会心血管年会（CSC）上，来自首都医院的马长生教授对房颤导管消融术后严重并发症肺静脉狭窄和左房食管瘘发生/防治进行了精彩的剖析。
房颤的患病率与死亡率
自至年间，房颤患病率和发病率显著增加，房颤相关死亡率增加2倍。房颤发病率升高的主要原因与人口老龄化有关，大多数房颤患者年龄在70岁左右。预计到年，每两位房颤患者中就有一位年龄在80岁左右。Framingham研究房颤50年流行趋势发现，房颤发病率可能高于既往流行病学研究。ASSERT研究纳入例植入起搏器的患者，随访2.5年后发现无症状房颤发生率为10.1%，卒中或栓塞风险增加2.49倍，这表明临床未诊断房颤发病率高，增加了卒中风险。CRYSTAL房颤研究表明，不明原因卒中患者房颤患病率高。
房颤住院患者预后改善
美国医保数据库年～年间数据分析显示，房颤住院患者增加，但住院死亡率、30天死亡率以及一年死亡率都在逐渐下降。房颤预后改善原因主要与抗凝药物的使用有关。研究表明，抗凝药物华法林的应用降低了脑卒中发生率；同时，由于在治疗过程中强化降压治疗和综合管理，华法林未显著增加出血性卒中的发生率。已完成的4项新型口服抗凝药物研究（RELY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）表明房颤抗凝治疗停药率较高。RELY房颤注册研究发现，随访房颤患者1年后，心衰死亡病例占30%，远远高于卒中死亡。从最新导管消融治疗指南（ESC指南）来看，导管消融适应证范围显著扩展。研究表明，无论是对于阵发性房颤还是对于持续性房颤，房颤导管消融维持窦律均明显优于抗心律失常药物（AAD）。多项研究表明，房颤导管消融显著降低卒中和死亡率。CASTLE-AF研究表明，导管消融能改善心衰合并房颤预后，显著减少患者的再住院率和死亡率。
房颤消融并发症——肺静脉狭窄
美国年～年数据分析了93,例接受房颤消融术的患者，发现房颤导管消融并发症发生率为6.29%，并发症的发生率和术者的技术经验明确相关。荷兰Utrecht医学中心年～年间纳入例导管消融患者，平均随访6个月后发现导管消融所致肺静脉重度狭窄发生率为0.7%。导管消融肺静脉狭窄的临床特征如下：（1）症状出现时间区间很大，发生于术后1周～6个月；（2）最主要症状为呼吸困难：轻者仅在劳力时出现，重者可在静息时出现，多数呈进行性加重；（3）其他临床表现：持续性咳嗽、胸痛、血痰、咯血、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染或肺炎；（4）有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关，单支且程度较轻的肺静脉狭窄可无症状，单支完全闭塞或多支同时狭窄多数有症状。
肺静脉（PV）狭窄的诊断和分级
肺静脉狭窄由于症状和体征不特异，常可导致误诊。严重肺静脉狭窄表现类似呼吸系统疾病症状，常常误诊。初诊时易误诊为肺炎、肺癌或肺栓塞等疾病，错误给予长程抗炎、抗哮喘、安置下腔静脉滤器甚至肺叶切除术等治疗。消融后出现类似症状，应告知患者返回消融中心进一步检查。肺静脉狭窄诊断标准如下：（1）根据管腔直径的减少，50%为轻度，50%～70%为中度，70%为重度；（2）HRS/EHRA房颤导管消融专家共识：肺静脉明显狭窄定义为腔内直径减少70%；（3）肺静脉狭窄诊断手段：CT成像、MRI、灌注扫描、经食道超声心动图（TEE）或肺静脉造影。
导管消融肺静脉狭窄的治疗
对于无症状者，可持续抗凝预防肺静脉血栓，无其他针对性治疗。对于有症状者，通常需要进行介入治疗（球囊扩张／支架植入），一支以上肺静脉阻塞≥75%，应尽早介入治疗；多支肺静脉狭窄患者，灌注成像识别“罪犯”病变。许多狭窄肺静脉僵硬，难以扩张。血管成形术成功后，肺静脉再狭窄高达50%。
房颤消融并发症——左房－食管瘘
左房－食管瘘是最凶险、致命性的并发症。消融导致左房－食管瘘的原因如下：（1）左房扩大，挤压食管；（2）左房后壁消融功率高、压力大、时间长，造成消融热量直接损伤左房壁，或损伤小动脉影响血供，或损伤神经丛，导致食管括约肌功能障碍，加重反流；（3）食管运动功能障碍；（4）原有胃食管反流疾病。研究发现，左房－食管瘘临床表现主要为神经系统症状、发热、寒战、胸痛、咯血以及胃肠道出血，平均临床症状出现时间为术后20天。
总结
导管消融技术显著降低了房颤患者卒中发生率和死亡率。然而，房颤导管消融并发症肺静脉狭窄和左房－食管瘘在诊断及治疗过程中仍存在一定难度，严重考验着术者的应急处置能力。马教授强调，心脏急诊手术是治疗食管瘘的唯一选择。临床医师应切记，对于食管瘘和肺静脉狭窄患者，一经确诊立刻进行手术治疗，及时挽救患者生命。
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