秋日寒风刺骨，肿瘤内科的科室继续教育活动却仍旧如火如荼的进行。年10月24日，高萍主任为我们讲解了食管癌的诊治原则。下面一起回顾一下讲座的内容。
食管癌流行病学和癌前疾病
食管癌在全球肿瘤发病率中居第八位，我国居第四位，占恶性肿瘤死亡率第二位。中国的食管癌以鳞癌为主，占95%以上，发生部位主要为中上段，初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会。但西方国家则以食管腺癌为主，占60%以上，以食管下段为主。
我国食管癌的分布
高危因素：食管鳞癌为抽烟、饮酒；食管腺癌主要与胃食管反流性疾病和Barrett食管有关。
在这里需要区分一下食管癌前疾病（指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症等）和食管癌前病变（指证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞癌相关；Barrett食管相关异型增生是食管腺癌的癌前病变）。
食管癌的诊断
食管癌的规范化诊治流程
1）内镜下染色辅助多点活检是目前公认的最为准确的诊断早期食管癌的方法。
2）当病变部位在PET-CT的SUV≥2.5可考虑为肿瘤灶或转移瘤；但其对T分期的诊断不如超声胃镜准确，当转移的淋巴结≤0.6cm，易被高浓聚的原发灶遮盖。
3）CT显示食管壁厚度＞0.5cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是食管的异常表现；食管周围脂肪间隙是否消失是判断T4分期最主要的指征之一。
4）CEA、SCC、CYFRA21-1等可用于食管癌的辅助诊断和疗效检测，尚不能用于食管癌的早期诊断，目前尚没有针对食管癌的特异性血液检查。
食管癌的分段
食管癌的分期
值得注意的是不同部位食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌:颈部和锁骨上淋巴结为N1，余下为M1
胸上段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结为M1a，腹腔动脉旁淋巴结M1b
胸中段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结M1b
胸下段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结M1b、腹腔动脉旁淋巴结M1a
食管癌分为鳞癌和腺癌（主要发生在食管胃结合部），诊断和治疗与病理分型密切相关。局限性早期疾病，癌前病变（barette食管）及病灶局限于固有层或粘膜肌层或浅表粘膜下层即分期为T1bN0之前的鳞癌（腺癌）包括Tis，T1a，浅表T1b,主要治疗手段为内镜下治疗（EMR,ESD），消融，内镜下切除+消融或食管切除术。注意：没有淋巴结转移、脉管侵犯或低分化证据。内镜消融治疗包括射频消融、冷冻消融、光动力疗法。
食管癌手术、放疗、化疗
颈段或颈胸段食管癌（距环咽肌?5cm）应采用根治性化放疗。
可切除：
T1a：内镜下粘膜切除术+消融或食管切除术
T1b或更深的肿瘤：食管切除术
T1-T3，局部淋巴结转移，肿瘤体积大，多站淋巴结受累是相对手术禁忌症，结合患者年龄和身体状况加以考虑。
T4a，心包，胸膜或膈肌受侵的可切除
不可切除：
侵犯心脏、大血管、气管、肝胰肺脾等相邻器官
锁骨上淋巴结受侵的EGJ
远处转移
至少清除15枚淋巴结以获得充分的淋巴结分期。
鳞癌
未接受和接受术前治疗的患者，R0切除后，任何T任何N都进入随访，R1或R2切除者如果没有进行过术前化放疗则行氟尿嘧啶为基础的化放疗，已接受过术前化放疗的则进入随访
腺癌
未接受术前治疗的患者：R0切除后，淋巴结阴性，T2的患者考虑化放疗，T3，T4a者及淋巴结阳性，所有T分期都进行化放疗；R1或R2切除者均接受化放疗。
接受术前治疗的患者：R0切除后围手术期化疗（如果患者接受可选择）IB类证据。R1或R2切除者仅术前未做过化放疗的考虑。
不能手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的全身治疗。
1.一线治疗：双药细胞毒方案首选因为毒性更低，三药细胞毒方案应该保留给具有良好功能状态且有条件接受频繁毒性评估的医学上适合的患者
2.曲妥珠单抗（联合化疗）
第1周期d1：负荷量6-8mg/kgIV,然后，每14天4-6mg/kg重复
3.首选方案：氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂/奥沙利铂，改良DCF
其他方案：紫杉醇/多西他赛+/-顺铂（卡铂），氟尿嘧啶或卡培他滨，氟尿嘧啶+伊立替康，ECF(改良ECF)
4.二线治疗：取决于既往的治疗和功能状态
首选方案：
雷莫芦单抗+紫杉醇用于腺癌，雷莫芦单抗，多西他赛，紫杉醇，伊立替康
其他方案：伊立替康+顺铂/氟尿嘧啶或卡培他滨，多西他赛+伊立替康
新辅助放化疗vs单纯手术OS
新辅助化放疗vs单纯手术
术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或（和）潜在的微小转移癌灶。术后放疗可杀死术后残留于纵隔中的微小病灶及淋巴引流区内的亚临床病灶。
确定同步放化疗地位的随机临床研究RTOG实验：对了比同步放化疗及单纯放疗，同步放化疗组，放疗:50Gy/25,从放疗第1天起，顺铂+氟尿嘧啶化疗,放疗中每28天1疗程，共2疗程，放疗结束后，再化疗2周期。单纯放疗64Gy/32。
结果显示同步放化疗显提高了疗效，但局部复发率仍然较高，是放疗剂量偏低?
提高放疗剂量并不会提高生存率及局部控制率
食管癌免疫检查点治疗关于免疫检查点抑制剂在食管癌诊治中的应用，有一系列的研究成果。
以ATTRACTION-01研究为例
ATTRACTION-01研究
还有其他的很多正在进行的相关研究
食管癌研究进展
高萍主任深入浅出的向听众逐层剖析了食管癌诊治的各项要点，让大家对食管癌的基础理论和相关研究进展都有了充分的了解。讲座受到了在场人员的一致好评，取得了圆满成功。
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