一个40岁的男人脖子上被猎枪打伤。第二天，他出现失语症伴有右侧半瘫。头颅CT显示左锁骨裂内有一个弹丸。血管造影证实左大脑中动脉内有球粒，而左颈动脉无造影剂外渗。
12天后重复的血管造影显示，左侧近端颈内动脉出现假性动脉瘤，表明颗粒进入部位。
1个月后的第三次血管造影显示假性动脉瘤没有改变。右侧偏瘫消失，但失语症仍然存在。
颈部有多个金属弹丸的霰弹枪伤，可能导致弹丸延迟栓塞颅内血管，由于这些弹丸的体积较小，经颈动脉壁直接穿刺，在初步评估时可能不会导致血管造影染料渗漏。
随访血管造影可发现，近50%的病例存在假性动脉瘤。大多数假性动脉瘤会自发愈合，最好通过观察和连续的血管造影来治疗。
图：（A）颈部侧位X光片显示有许多颗粒。（B）未增强的横断面CT显示颅内颗粒，没有颅骨或实质病变的证据，以解释颗粒进入通路。箭头指向梗死区，梗死区向上延伸。（C）脑血管造影的前后视图显示左侧大脑中动脉有一个小球（箭头）。（D）血管造影的斜侧向投影显示在左侧左颈内动脉的两个小假性动脉瘤（箭头），指示颗粒进入部位。
食管异物穿透左心房并发脑梗塞1例
患者男67岁。进食鱼肉后左胸痛3d伴左侧肢体障碍5h入院。
患者3d前进食鱼肉后出现左侧胸痛，无咳嗽、咳痰、发热、呕血、黑便、呼吸困难等其他不适，5h前突然出现神智不清、左侧肢体感觉和运动障碍，医院就诊，行胸部CT和胃镜检查发现食管异物。
查体：血压/89mmHg，脉搏94次/min，体温37℃，意识朦胧，双眼球向右凝视，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90次/min，心率齐，未闻及病理性杂音，左侧肢体无力，感觉明显减退，左上肢无活动。
胸部CT：食管下段下肺静脉下方见一根细长骨性高密度影，长约3cm，呈前后走行，前端刺入左心房约1cm，后端位于降主动脉和脊柱之间(见图1)。
胃镜：距门齿35cm见一根粗大鱼刺穿透食管前后壁，横跨在食管中间(见图2)。
头颅CT：右侧大脑半球卵圆中心低密度影。
年1月在全麻下取左侧标准后外侧切口，切断下肺韧带，分离纵隔和心包间的粘连，膈神经后方纵行打开心包，分离心包和左房后壁间粘连，见下方静脉下后方一根鱼刺刺入左房后壁，鱼刺周围左房后壁予4-0prolene线缝单层荷包，拔出鱼刺，结扎荷包线，修补左房，游离病变食管，见食管下段前壁0.2cm×0.2cm瘘口，给予缝合修补，纵隔胸膜包埋。术中胃镜见破损处缝合紧密，胃管注气试水试验未发现食管漏气。于瘘口修补处附近放置L型弯头引流管一根接闭式引流瓶。
术中取出长约4cm鱼刺，两端尖锐(见图3)，患者术后恢复良好，第2天意识开始逐渐恢复，并开始抗凝治疗，术后1周拔除胸腔引流管并开始进食，无胸腔感染，术后10d医院继续脑梗塞康复治疗。
食管异物，尤其位于心脏和大血管周围的中下段食管，因异物会随着食管蠕动、吞咽食物的挤压和正常胸腔内负压等移位的因素。
如不及时处理，异物会穿透食管造成食管纵隔瘘和纵隔感染等并发症，严重者会穿透心脏或大血管而造成大出血，危及患者生命，因而穿透食管的异物是外科急诊手术之一。
由于食管所特有的三个生理性狭窄，食管入口是食管最窄处，大多数异物停留于食管上段，国内报道，食管上段异物约占95.7%，中下段异物只有约4.3%。
本例患者异物位于胸下段食管，比较少见，前方是左心房，后方是降主动脉，由于两端都比较尖锐，在患者连续进食3d后，异物向前穿透食管，再穿透心包和左心房后壁，进入左心房约1cm，同时并发脑部梗塞。
食管异物的治疗，一般都采用食管镜下异物取出术，这对绝大多数食管异物的患者都是安全有效的治疗方法，但对于嵌顿和穿透食管的异物，如果行食管镜检异物取出，有可能引发致命并发症。
而开胸手术具有明显优势：1直接取出异物并修补食管破口；2如损伤心脏和大血管，可安全修补，避免大出血的发生;3如纵隔感染，产生脓肿，可切开充分引流。
食管异物治疗的关键在于早期诊断，需详细询问病史，有无误食异物史，胸痛是主要症状，胸部CT可以清楚的显示异物的位置、长度和周围脏器间的关系，早期在异物未穿透食管前，可通过食管镜取出异物，如异物穿透食管，甚至损伤心脏和大血管，需急诊手术取出。本例患者如果早期进行手术治疗，本可避免异物进入心脏，并发脑梗塞，病情加重。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
联系电话：