贲门失弛缓症临床路径
（年版）
一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)
1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。
2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。
3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)
1.非手术治疗:
（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。
（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。
（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。
2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。
（四）标准住院日为10-13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.贲门失弛缓症疾病编码。
2.有适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图、肺功能；
（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。
2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。
3.术前准备：
（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;
（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第4-6天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。
3.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复6-9天。
1.术后心电监护。
2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。
3.术后1天复查胸片、血常规。
4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。
5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。
6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，体温正常。
2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。
3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。
（十一）变异及原因分析。
1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。
2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。
3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。
二、贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）
（ICD-9-CM-3:42.7+44.）
患者姓名：性别：年龄：
门诊号：住院号：
住院日期：年月日
出院日期：年月日
标准住院日：10-13天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□一般病史询问，体格检查，完成病历
□开化验及检查单
□主管医师查房与术前评估
□初步确定治疗方式（经胸或经腹）
□上级医师查房
□汇总辅助检查结果，明确诊断
□初步确定手术方式和时间
□完成病程记录书写
□术前讨论，确定手术方案
□签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□胸外科二级护理常规
□流质饮食
□生理盐水ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图、肺功能
□上消化道造影、胃镜
□食管测压、超声心动图（酌情）
长期医嘱：
□胸外科二级护理常规
□流质饮食
□生理盐水ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）
临时医嘱：
长期医嘱：
□胸外科二级护理常规
□流质饮食
临时医嘱：
术前医嘱
□明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术
□禁食水
□备皮
□备血
□术前晚灌肠
□术前置胃管
□术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱）
□抗菌药带入手术室
主要
护理
工作
□介绍病房环境和设备
□入院护理评估
□观察患者病情变化
□备皮等术前准备
□嘱患者禁饮食
□术前宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
时间
住院第4-6天
（手术日）
住院5-7天
（术后第1天）
住院6-8天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□麻醉后留置尿管
□手术
□术者完成手术记录
□住院医生完成术后病程
□主管医师观察术后病情
□向家属交待病情及术后注意事项
□上级医师查房，观察病情变化
□观察胃管引流情况
□观察胸管引流情况
□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果
□观察胃肠功能恢复情况
□观察胸管引流情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□胸外科特级或一级护理常规
□体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测
□吸氧
□胸管引流记量
□尿管引流记量
□胃管引流记量
□抗菌药物
□镇痛药物
□静脉营养
□抑制胃酸药物
临时医嘱：
□根据病人全身状况决定检查项目
长期医嘱：
□胸外科一级护理
□禁食
□抗菌药物
□静脉营养
□抑制胃酸药物
□拔除尿管
临时医嘱：
□止吐、止痛等对症处理
长期医嘱：
□胸外科二级护理
□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）
□抗菌药物及静脉营养
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□换药
主要
护理
工作
□手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮
□术后患者生命体征变化
□观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况
□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复
□术后心理及生活护理
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
时间
住院7-10天
术后第3-5天
住院8-11天
术后第4-6天（出院前日）
至出院日
术后第5-7天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果
□观察胃肠功能恢复情况
□观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管
□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果
□观察胃肠功能恢复情况
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
长期医嘱
□外科二级护理
□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）
□抗菌药物
□静脉营养
临时医嘱
□复查胸片及上消化道造影
□换药
长期医嘱
□外科二级护理
□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）
临时医嘱
□换药
临时医嘱：
□通知出院
□出院带药
□定期复诊
主要
护理
工作
□病人一般状况，切口情况及手术部位情况
□鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复
□术后心理及生活护理
□病人一般状况及切口情况
□患者下床活动有利于肠功能恢复
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
监制：杨自学
编辑：杨有缘
撰文：张瑜
图片：张瑜
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